CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C CỦA MỸ (AASLD)

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan của Mỹ (AASLD) đã cập nhật hướng dẫn cho việc điều trị bệnh viêm gan siêu vi C (HCV) có kiểu gen(genotype) 1, cho thấy sự ra đời của các thuốc mới chống trực tiếp siêu vi (DAAs= Direct-Acting Antiviral Agents).

Hướng dẫn mới nhất, được công bố trong ấn bản tạp chí Hepatology  tháng mười năm 2011, cũng được chấp thuận bởi Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ (IDSA=Infectious Diseases Society of America), Hội tiêu hóa Mỹ (the American College of Gastroenterology), và Hội viêm gan siêu vi Mỹ (the National Viral Hepatitis Roundtable).

Việc phê chuẩn 2 chất ức chế protease HCV đầu tiên, boceprevir (Victrelis) và telaprevir (Incivek), mở ra một phác đồ mới điều trị viêm gan siêu vi C. Những loại thuốc này và nhiều thuốc  nữa đang được phát triển là những thuốc nhắm vào các đích đặc hiệu trên vòng đời của siêu vi C. Hiện nay các thuốc này đang được sử dụng kết hợp với liệu pháp interferon(kích thích phản ứng của hệ miễn dịch chống lại HCV), nhưng những nghiên cứu để bỏ interferon, kết hợp tất cả các thuốc chống trực tiếp siêu vi (DAA) đang được tiến hành.

 Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ (AASLD) bao gồm phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi C mạn tính, sau này tập trung vào HCV genotype 1, loại khá phổ biến và khó điều trị nhất. Họ cũng thảo luận về khả năng siêu vi kháng với các thuốc chống trực tiếp siêu vi (DAAs), kiểm soát các tác dụng phụ, và xem xét cho những nhóm bệnh nhân đặc biệt.

 Phác đồ điều trị chuẩn cho các bệnh nhân bị nhiễm siêu vi viêm gan C mạn tính là peginterferon alfa (Pegasys hoặc PegIntron) cộng với ribavirin 48 tuần cho kiểu gen(genotype)1, 4, 5, 6, hoặc 24 tuần cho kiểu gen(genotype) 2 và 3. Tỷ lệ đáp ứng siêu vi kéo dài(SVR) - được coi là chữa khỏi, trong khoảng 40% -50% cho kiểu gen 1 và khoảng 80% cho kiểu gen 2 và 3.
Đáp ứng siêu vi kéo dài làm giảm (và có thể đảo ngược một phần) tiến triển xơ gan và làm giảm nguy cơ xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan, ghép gan và tử vong có liên quan đến gan.

 Các tác giả dựa vào 2 tiến bộ lớn đã làm thay đổi tối ưu cho việc điều trị kể từ khi phiên bản cuối cùng của hướng dẫn: đó là sự ra đời của các thuốc chống siêu vi trực tiếp(DAAs) và xác định các biến thể di truyền Interleukin 28B (IL28B) liên quan đến thải loại siêu vi và đáp ứng điều trị được cải thiện.

 Mặc dù peginterferon và ribavirin vẫn là thành phần chính trong phác đồ của điều trị, sự xuất hiện của thuốc chống siêu vi trực tiếp(DAAs) đã dẫn đến một cải tiến đáng kể trong tỷ lệ đáp ứng siêu vi kéo dài (SVR) và có cơ hội giảm thời gian điều trị ở nhiều bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính với kiểu gen(genotype) 1.

 Ngoài các chất ức chế men HCV protease như boceprevir và telaprevir, các loại thuốc chống siêu vi trực tiếp (DAAs) đang được nghiên cứu phát triển bao gồm các chất ức chế polymerase HCV và chất ức chế NS5A. Các thuốc chống siêu vi trực tiếp này(DAAs) cho thấy khả năng mạnh hơn và ít bị kháng thuốc khi các loại thuốc này được kết hợp.

Các loại thuốc mới đòi hỏi phải sửa đổi hướng dẫn, đặc biệt là do tính chất ngày càng cá nhân hóa của việc điều trị viêm gan C, bao gồm sơ đồ hướng dẫn điều trị theo đáp ứng từng bước phức tạp của boceprevir và telaprevir.

Boceprevir đã được phê chuẩn dựa trên dữ liệu quan trọng của nghiên cứu SPRINT-2 (ở những bệnh nhân trước đây không được điều trị) và RESPON-2 (ở những bệnh nhân không đáp ứng trước đó). Telaprevir được phê chuẩn dựa trên các dữ liệu quan trọng đến từ nghiên cứu ADVANCE (ở những bệnh nhân trước đây không được điều trị) và nghiên cứu RELIZE (ở những bệnh nhân không đáp ứng trước đó).

Tuy nhiên các tác giả của hướng dẫn này nhấn mạnh, thông tin về cách sử dụng các thuốc mới này vẫn còn ít, đặc biệt là sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Hướng dẫn sửa đổi của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan của Mỹ(AASLD) khuyến nghị:

1. Điều trị tối ưu cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C có kiểu gen 1 là boceprevir hoặc telaprevir kết hợp với peginterferon alfa và ribavirin.

2. Boceprevir và telaprevir không nên được sử dụng mà không có peginterferon alfa và ribavirin.

Đối với bệnh nhân điều trị mới điều trị lần đầu:

3. Điều trị 4 tuần đầu với hai thuốc peginterferon alfa và ribavirin  sau đó thêm boceprevir với liều là 800 mg uống cùng với thức ăn 3 lần mỗi ngày (cách mỗi 7-9 tiếng) cùng với peginterferon alfa và ribavirin trong 24-44 tuần.

4. Bệnh nhân không có xơ gan được điều trị bằng boceprevir, peginterferon và ribavirin, những người không thể phát hiện được HCV RNA ở tuần 8 và 24 có thể được xem xét rút ngắn tổng thời gian điều trị 28 tuần(4 tuần đầu với peginterferon và ribavirin, sau đó điều trị tiếp tục 24 tuần với ba thuốc).

5. Điều trị nên được dừng lại với tất cả 3 loại thuốc, nếu HCV RNA > 100 IU / ml ở tuần điều trị thứ 12 hoặc HCV RNA phát hiện được tại thời điểm tuần thứ 24.

6. Liều khuyến cáo của telaprevir là 750 mg uống cùng với thức ăn, 3 lần mỗi ngày (cách mỗi 7-9 tiếng) cùng với peginterferon alfa và ribavirin trong 12 tuần, tiếp theo là thêm 12-36 tuần với chỉ hai thuốc peginterferon alfa và ribavirin.

7. Bệnh nhân không có xơ gan được điều trị với telaprevir, peginterferon và ribavirin, những người mà không thể phát hiện được HCV RNA ở tuần 4 và 12 cần được xem xét rút ngắn thời gian điều trị 24 tuần.

8. Bệnh nhân bị xơ gan được điều trị bằng hoặc boceprevir hoặc telaprevir kết hợp với peginterferon và ribavirin nên được điều trị trong 48 tuần.

9. Điều trị với tất cả 3 loại thuốc (telaprevir, peginterferon và ribavirin) nên được dừng lại nếu HCV RNA > 1000 IU / mL ở tuần điều trị thứ 4 hoặc 12 và / hoặc phát hiện HCV RNA tại thời điểm tuần điều trị thứ 24.

Đối với bệnh nhân đã từng trải qua điều trị:

10. Tái điều trị với boceprevir hoặc telaprevir, cùng với peginterferon alfa và ribavirin, có thể được khuyến cáo cho bệnh nhân tái phát hoặc đáp ứng một phần sau một liệu trình điều trị  interferon alfa hoặc peginterferon alfa và / hoặc ribavirin.

11. Tái điều trị với telaprevir, cùng với peginterferon alfa và ribavirin, có thể được xem xét ở những bệnh nhân hoàn toàn không đáp ứng với liệu trình điều trị trước với  interferon alfa hoặc peginterferon alfa và / hoặc ribavirin.

12. Điều trị theo đáp ứng cho các bệnh nhân đã từng điều trị với phác đồ điều trị có boceprevir hoặc telaprevir thì có thể được xem xét ở những bệnh nhân tái phát, có thể được xem xét ở những bệnh nhân đáp ứng một phần, nhưng không được khuyến cáo cho các bệnh nhân hoàn toàn không đáp ứng.
13. Bệnh nhân được tái điều trị bằng boceprevir kết hợp với peginterferon alfa và ribavirin nếu vẫn phát hiện được HCV RNA > 100 IU/mL ở tuần 12 thì nên ngừng điều trị do khả năng phát triển siêu vi kháng thuốc.

14. Bệnh nhân tái điều trị được điều trị với telaprevir kết hợp với peginterferon alfa và ribavirin nếu vẫn phát hiện được HCV RNA >1000 IU/mL ở tuần 4 hoặc 12 thì nên ngừng điều trị do khả năng đề kháng.

Đề kháng và theo dõi:

 15. Bệnh nhân thiếu máu khi điều trị viêm gan siêu vi C mạn tính bằng chất ức chế protease  cần được giảm liều ribavirin.
 16. Bệnh nhân điều trị viêm gan siêu vi C mạn tính bằng chất ức chế protease nên theo dõi chặt chẽ nồng độ HCV RNA và các chất ức chế protease nên được ngưng nếu nồng độ HCV RNA tăng trở lại.(tăng HCV RNA > 1 log so với ngưỡng thấp nhất trước đó).

17. Những bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn, những bệnh nhân bùng phát siêu vi , những bệnh nhân tái phát với một phác đồ điều trị trước đó có một chất ức chế protease đã được phê chuẩn thì không nên điều trị lại với một chất ức chế protease khác.

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733

Tài liệu tham khảo

MG Ghany, DR Nelson, DB Strader, et al. An Update on Treatment of Genotype 1 Chronic Hepatitis C Virus Infection: 2011 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 54(4):1433-144 October 2011.