Hỏi : Tôi đang điều trị viêm gan siêu vi C nhưng vi rút vẫn không giảm > 1 Log, nếu điều trị lại với phác đồ ba thuốc có Boceprevir thì có khả năng khỏi bệnh không? Phác đồ điều trị nên như thế nào?Tôi đã điều trị 2 năm với Pegasys rồi.Xin Cảm ơn!!!

Chào bạn,
Câu hỏi của bạn khá hay, lần đầu tiên tôi nghe một báo cáo của BS Trung Quốc sử Pegasys đến 4 năm, và đây là lần thứ 2 tôi nghe có người điều trị vgsv c với Pegasys dài như vậy. Theo như những thông tin tôi có được thì mặc dù những người hoàn toàn không đáp ứng khi điều trị với Peginterferon kết hợp Ribavirin trước đó không được nhận vào nghiên cứu RESPOND-2, nhưng các nhà nghiên cứu đã đề xuất sử dụng số liệu từ những bệnh nhân mới điều trị lần đầu trong nghiên cứu SPRINT-2 nhưng trong 4 tuần đầu đã không có giảm HCV RNA nhỏ hơn 1 log thì được coi như những bệnh nhân đã điều trị trước đó với Peginterferon kết hợp Ribavirin mà hoàn toàn không đáp ứng (Null responder) thì khi điều trị với phác đồ ba thuốc Peginterferon, Ribavirin và Boceprevir theo kiểu đáp ứng theo điều trị thì có đến 28% bệnh nhân đạt được đáp ứng kéo dài, còn ở những bệnh nhân không giảm được 1 log ở tuần thứ 4 mà điều trị ba thuốc với 44 tuần Boceprevir thì có đến 43% bệnh nhân đạt được đáp ứng kéo dài.

 Dựa vào kết quả nghiên cứu này mà các nhà nghiên cứu đề nghị có thể điều trị lại cho những bệnh nhân hoàn toàn không đáp ứng với phác đồ Peginterferon kết hợp với Ribavirin trước đó nhưng với cân nhắc kéo dài thời gian sử dụng Boceprevir 44 tuân để đạt được tỷ lệ đáp ứng kéo dài tối đa. Nhưng trong hướng dẫn điều trị viêm gan siêu vi C mạn tính cập nhật của AASLD năm 2011 chưa đề cập đến phác đồ này. Vì thế tùy vào điều kiện kinh tế, dựa vào các yếu tố dự đoán trước điều trị khác như IL28B, BMI, Kháng insulin, giai đoạn xơ hóa của gan,….và các yếu tố khác có thể điều chỉnh, hay không thể điều chỉnh, và sự mong muốn của bệnh nhân để quyết định có hay không điều trị lại cho bệnh nhân với phác đồ ba thuốc Peginterferon ,Ribavirin và Boceprevir, trong đó Boceprevir kéo dài 44 tuần.
Chúc bạn có quyết định đúng đắn !

Phác đồ ba thuốc được EASL chấp nhận .

Hiệu quả của Boceprevir ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính-Genotype 1 đã từng thất bại với điều trị chuẩn Peginterferon kết hợp với Ribavirin(PR)

Từ Hội thảo vệ tinh APASL2013-singapore

Việc thêm Boceprevir vào phác đồ chuẩn Peginterferon kết hợp với Ribavirin(PR) 48 tuần hoặc PR điều trị theo đáp ứng(PR RGT) mang lại hiệu quả đáng kể hơn so với PR 48 tuần đơn thuần ở những bệnh nhân đã từng thất bại với điều trị PR thể hiện qua nghiên cứu RESPOND-2

-       Trong nhóm chỉ đáp ứng một phần trong điều trị PR trước đó, chỉ có 7% bệnh nhân đạt được đáp ứng kéo dài(SVR) khi tái điều trị với phác đồ PR 48 tuần, trong khi đó có đến 40%-52% đã có thể thành công với phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir. Tỷ lệ này sẽ còn cao hơn ở những bệnh nhân bị tái phát với phác đồ chuẩn trước đó khi bệnh nhân điều trị lại phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir, tỷ lệ này có thể lên đến 69%-75%[1].

-       Ngoài ra, tương tự như bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính Genotype 1 chưa từng điều trị, mức độ giảm HCV-RNA ở tuần điều trị thứ 4 so với ban đầu cũng là yếu tố quan trọng để tiên lượng đáp ứng kéo dài cho bệnh nhân điều trị lại. Gần 80%  bệnh nhân có HCV RNA giảm 10 lần trở lên ở tuần điều trị thứ 4 có cơ hội đạt SVR nếu điều trị với ba thuốc 48 tuần, không phân biệt kết quả điều trị trước đó.

Một nhóm nghiên cứu khác là nghiên cứu PROVIDE cũng đã thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của Boceprevir trên bệnh nhân không đạt SVR từ các nhóm chứng( nhóm PR 48 tuần) của các nghiên cứu pha 2 và 3 trước đó[3]. Kết quả sau cùng của nghiên cứu này vừa được công bố với 63% ổng số bệnh nhân và 76% bệnh nhân có giảm HCV RNA 10 lần trở lên ở tuần thứ 4 đã đạt SVR nhờ phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir[2]

-       Nhóm bệnh nhân hoàn toàn không đáp ứng với phác đồ PR trước đó(Null Responsers) nếu có HCV RNA giảm 10 lần trở lên ở tuần thứ 4 khi điều trị lại với phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir thì sẽ có khả năng thành công lên đến 55%.

-       Phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir cũng mang đến hy vọng cho cả những bệnh nhân đã thất bại điều trị trước đó mà HCV RNA chỉ giảm ít hơn 10 lần ở tuần thứ 4 khi điều trị lại với ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir. Cơ hội lên đến 64% cho nhóm chỉ đáp ứng một phần, hay cao hơn nhiều ở nhóm tái phát. Ngay cả nhóm hoàn toàn không có đáp úng cũng có đến 37% đạt SVR[2].

Một phân tích từ kết quả của nghiên cứu SPRINT-2 và RESPOND-2 đã ghi nhận gần như không có bệnh nhân nào có thể đạt được SVR nếu HCV RNA giảm ít hơn 1000 lần ở tuần điều trị thứ 8. Đây là cơ sở bổ sung thêm một quy tắc dừng điều trị cho những bệnh nhân đáp ứng kém với interferon[3].

Tóm lại, việc bổ sung Boceprevir vào phác đồ chuẩn mang lại lợi ích đáng kể về hiệu quả điều trị cho nhiều bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính, đặc biệt những bệnh nhân có những yếu tố bất lợi về mặt tiên lượng đáp ứng với interferon. Việc giảm liều Ribavirin khi xảy ra tác dụng phụ thiếu máu là cần thiết, và vẫn có thể đạt hiệu quả điều trị nếu được thực hiện ngay khi bệnh nhân đã có HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện.  

Tài liệu tham khảo

[1] Bacon BR, et al. N Engl J Med 2011 ; 364 : 1207-17

[2] Vieling JM, et al .DDW 2013 ; Abstract 869c.

[3] Bacon BR, et al.AASLD 2011.

Vai trò của Interleukin 28B genotype(IL28B) trong điều trị viêm gan siêu vi C

IL28B là một gen liên quan đến hệ thống interferon trong cơ thể. Một vùng gen gần gen IL28B được gọi như một kiểu gen(genotype) của IL28B. Có 3 biến thể của IL28B : CC, CT, TT. Những biến thể này có liên quan đáp ứng điều trị với Peginterferon và Ribavirin.

Những nghiên cứu cho thấy rằng những người có biến thể CC đáp ứng tốt hơn những người có biến thể CT hay TT.Biến thể CC thường thấy ở những người da trắng hơn là ở những người da đen(39% so với 16%), điều này giải thích vì sao tỷ lệ đáp ứng với điều trị Peginterferon kết hợp với Ribavirin ở người da đen thấp hơn người da trắng. Người châu á thường gặp biến thể CC nhiều nhất[1]. Khả năng đạt được đáp ứng kéo dài với điều trị Peginteferon kết hợp với Ribavirin hay khả năng tự khỏi của bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C khác nhau tùy theo trình tự nucleotide gần gen IL28B hoặc lamda interferon 3 trên nhiễm sắc thể 19[ 2,3].

Biến thể CC được thấy nhiều hơn gấp đôi ở những người tự khỏi sau nhiễm vi rút  viêm gan C so với những người trở thành nhiễm mạn tính vi rút viêm gan C. Trong số những người viêm gan vi rút C mạn tính genotype 1 được điều trị bằng Peginterferon kết hợp với Ribavirin thì tỉ lệ đạt được đáp ứng kéo dài lần lượt là 69%, 33%, và 27% tương ứng với các biến thể CC, CT, và TT của IL28B[4]. Còn ở bệnh nhân da đen thì tỷ lệ bệnh nhân đạt được đáp ứng kéo dài là 48%, 15%, và 13% tương ứng với các biến thể CC, CT, và TT[4].

Giá trị dự đoán cho đáp ứng kéo dài của IL28B mạnh hơn những yếu tố dự đoán khác như lượng vi rút, mức độ xơ hóa gan, đường huyết lúc đói, BMI, chủng tộc, tuổi, giới tính, và có ý nghĩa dự đoán mạnh ở bệnh nhiễm vi rút viêm gan C genotype 1 hơn những bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C genotype 2, 3[4,5]. Trong một nghiên cứu phân tích sơ bộ số liệu ở pha 3, biến thể của IL28B vẫn là một yếu tố dự đoán đáp ứng kéo dài ở những bệnh nhân điều trị với phác đồ ba thuốc(Peginterferon+Riabavirin+Boceprevir hoặc Telaprevir)[6]

Trong thử nghiệm SPRINT 2 những bệnh nhân da trắng sử dụng Boceprevir trong 48 tuần thì tỷ lệ đáp ứng kéo dài lần lượt là 80%, 71%, và 59% tương ứng với các biến thể CC, CT, TT của IL28B[7]. Trong thử nghiệm ADVANCE những bệnh nhân da trắng sử dụng Telaprevir trong 12 tuần tỷ lệ đáp ứng kéo dài lần lượt là 90%, 71%, và 73% tương ứng với các biến thể CC, CT, và TT của IL28B[8].

Tóm lại những dữ liệu này chỉ ra rằng IL28B là yếu tố có ý nghịa dự đoán đáp ứng với điều trị. Cần làm xét nghiệm IL28B khi mà nó có ảnh hưởng lên quyết định của bác sĩ hoặc bệnh nhân để có thể bắt đầu điều trị.Thiếu bằng chứng để dựa vào IL28B để đưa ra quyết định nên lựa chọn phác đồ chuẩn(Peginterferon+Ribavirin) hay phác đồ ba thuốc(Peginterferon+Riabavirin+Boceprevir hoặc Telaprevir) cho những bệnh nhân có biến thể CC của IL28B và quyết định rút ngắn thời gian điều trị hay không.

Khuyến nghị :

IL28B là một yếu tố tốt để dự đoán đáp ứng điều trị với phác đồ chuẩn(Peginterferon+Ribavirin) hay phác đồ ba thuốc(Peginterferon+Riabavirin+Boceprevir hoặc Telaprevir) ở những bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1. Xét nghiệm này nên được xem xét khi bệnh nhân hay bác sĩ mong muốn có nhiều thông tin hơn để dự đoán khả năng đáp ứng điều trị và thời gian điều trị. (class 2-Level B) 

Tài liệu tham khảo:

[1] Nature. 2009 October 8; 461(7265): 798–801

[2] Ge D, Fellay J, Thompson AJ, Simon JS, Shianna KV, Urban TJ, et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature. 2009;461:399–401

[3] Thomas DL, Thio CL, Martin MP, Qi Y, Ge D, O’Huigin C, et al. Genetic variation in IL28B and to spontaneous clearance of hepatitis C virus. Nature. 2009;461:798–801

[4] Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS, Ge D, Fellay J, et al. (2010) Interleukin-28B polymorphism improves viral kinetics and is the strongest pretreatment predictor of sustained virologic response in genotype 1 hepatitis C virus. Gastroenterology 139: 120–129 e118. 

[5] Mangia A, Thompson AJ, Santoro R, Piazzolla V, Tillmann HL, Patel K, et al. An IL28B polymorphism determines treatment response of hepatitis C virus genotype 2 or 3 patients who do not achieve a rapid virologic response. Gastroenterology.2010;139(3):821–827

 [6]Akuta N, Suzuki F, Hirakawa M, Kawamura Y, Yatsuji H, Sezaki H, et al. Amino acid substitution in hepatitis C virus core region and genetic variation near the interleukin 28B gene predict viral response to telaprevir with peginterferon and ribavirin. Hepatology. 2010;52:421–429

[7] Poordad F, Bronowicki JP, Gordon SC, et al. IL28B polymorphism predicts virological response in patients with chronic hepatitis C genotype 1 treated with boceprevir (BOC) combination therapy. Presented at the 46th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver. Berlin, Germany; March 30-April 3, 2011

[8] Jacobson IM, Catlett I, Marcellin P, Bzowej NH, et al. Telaprevir substantially improves SVR rates across all IL28b genotypes in the advanced trial. J Hepatol. 2011;54:S1369.

THUỐC BOCEPREVIR ĐÃ CÓ Ở VIỆT NAM

Thuốc Victrelis (Boceprevir) đã có ở Việt Nam. Một tin vui cho các bệnh nhân viêm gan siêu vi c mạn đã điều trị mà bị tái phát !

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733

Thuốc INCIVEK !

INCIVEK 375 mg mới về Việt Nam.

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733