Chữa viêm gan siêu vi: Khổ do mù mờ thông tin
Diễn tiến của bệnh viêm gan siêu vi C.
Nghe nói đến viêm gan siêu vi, nhiều người không khỏi hoảng sợ vì liên tưởng đến những biến chứng của nó như xơ gan, ung thư gan. Do đó, khi biết mình nhiễm vi rút viêm gan, người ta thường quyết liệt chữa trị.
Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng được thông tin đầy đủ, chính xác về chi phí, lợi ích, tác dụng phụ… trước khi bắt đầu một liệu trình tốn kém và phức tạp
Năm 2002, chị V.T.N., 42 tuổi, ngụ tại Q.3, TP.HCM, đi thử máu và bác sĩ cho biết chị bị viêm gan siêu vi C. Mang kết quả đi khắp nơi hỏi thăm, nhiều bác sĩ lại nói chưa có gì rõ ràng. Nhưng khi mang đến một cơ sở điều trị có tiếng, chị N. lại được bác sĩ đề nghị chữa trọn gói 6 tháng với chi phí… 10.000 USD và còn nói thêm nếu không chữa thì nguy cơ ung thư rất cao. Không kham nổi số tiền quá lớn, chị N. đành sống chung với bệnh, nhưng lúc nào cũng nơm nớp lo sợ.
Không phải giai đoạn nào cũng điều trị
Cách đây ba tháng, trên blog của chị, người ta có thể đọc được những dòng tâm sự: “Nhiều năm trời, tôi như mang trên người gông cùm, luôn hoang mang, lo lắng về những gì bác sĩ nói”. Tháng qua, tình cờ quen một bác sĩ nội khoa, chị N. được đề nghị làm xét nghiệm định tính vi rút C trong máu. Kết quả từ Pháp (với độ nhạy rất cao) gởi về cho thấy kết quả âm tính, không có vi rút trong máu. Thế là sau 6 năm, chị đã được giải thoát khỏi “gông cùm” bệnh tật.
Cố tình thông tin không đầy đủ hoặc cường điệu nguy cơ cho bệnh nhân đang là một thực trạng của giới điều trị hiện nay ở nước ta, đặc biệt trong lĩnh vực điều trị viêm gan siêu vi. Không phủ nhận viêm gan siêu vi là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng hiện nay ở Việt Nam khi một số khảo sát cho thấy tỷ lệ người mắc viêm gan siêu vi B là 10 - 20% và siêu vi C 1,8 - 4%. Và cũng không phủ nhận nếu không điều trị, bệnh chuyển thành mạn tính, từ đó có thể biến chứng sang xơ gan hoặc ung thư gan sau một thời gian dài.
Tuy nhiên, theo khuyến cáo của các hiệp hội bệnh gan Hoa Kỳ, Âu châu, Đông Nam Á, chỉ một thiểu số bệnh nhân viêm gan siêu vi B có đáp ứng với thuốc đặc trị diệt siêu vi. Cụ thể, chỉ 5 - 10% dạng viêm gan siêu vi B mạn là có đáp ứng với thuốc đặc trị, 90% còn lại vi rút ở giai đoạn không hoạt động, có điều trị cũng vô ích vì mục tiêu điều trị cũng chỉ nhắm đến việc đưa bệnh đến giai đoạn không hoạt động là đã quá tốt.
Trong khi đó, đối với viêm gan siêu vi C, kết quả điều trị thường tốt và có nhiều lợi ích rõ rệt hơn so với điều trị viêm gan siêu vi B. Tuy nhiên, vì thuốc đắt tiền, nhiều tác dụng phụ và tỷ lệ lành bệnh không phải lúc nào cũng chắc chắn 100% nên có thể tạm trì hoãn điều trị nếu xét nghiệm cho thấy gan chưa bị xơ hoá nghiêm trọng (xác định bằng sinh thiết gan), bệnh nhân có những yếu tố tiên lượng đáp ứng không thật tối ưu (lớn tuổi, genotype 1, mập phì, có nhiều bệnh lý khác đi kèm…). Tuy nhiên, việc trì hoãn điều trị này vẫn phải được theo dõi sát sao để điều trị ngay bằng thuốc đặc trị một khi gan có diễn tiến xấu.
Tiến triển thật sự của viêm gan siêu vi
Theo TS.BS Đinh Dạ Lý Hương, chuyên khoa gan mật, đa số bệnh nhân nhiễm siêu vi C không thể tự loại trừ mầm bệnh khỏi cơ thể và trở thành người mang siêu vi C mạn tính. Trong đó, 25% bệnh nhân có men gan bình thường, chậm tiến triển sang viêm gan mạn và gan ít bị hư hại, được gọi là “người mang siêu vi C mạn không triệu chứng”. Số bệnh nhân còn lại chuyển thành viêm gan C mạn tính, và sau 10 - 20 năm, ít nhất 20% trong số họ sẽ bị xơ gan. Xơ gan sẽ sớm hơn nếu bệnh nhân uống rượu nhiều hoặc gan bị hư hại thêm do thuốc hoặc nhiễm thêm các siêu vi viêm gan khác như siêu vi B, D hay HIV. Còn đối với người nhiễm siêu vi B, chỉ có khoảng 10% số họ trở thành người mang siêu vi mạn. Khoảng 20% ca viêm gan B mạn tiến triển sang xơ gan và mỗi năm có 2,5% bệnh nhân này có nguy cơ bị ung thư gan.Khánh kiệt vì điều trị
Năm 2006, sau một đợt sốt, anh T.B.T., ngụ tại Bình Thạnh, TP.HCM xét nghiệm máu và phát hiện bị viêm gan siêu vi C mạn tính. Đến một bệnh viện chuyên khoa, anh được bác sĩ tư vấn: “Anh có tiền thế nào, tôi chữa anh thế đó(!?)”. Chọn một loại thuốc vừa túi tiền chữa trị, sau 6 tháng, kết quả thật ấn tượng với anh T. khi xét nghiệm vi rút trong máu từ 1,3 triệu con/đơn vị còn 100 ngàn con/đơn vị. Nhưng sau 12 tháng, xét nghiệm lại cho thấy vi rút bùng phát như cũ, chứng tỏ điều trị thất bại. Lẽ ra, nguy cơ thất bại này phải được đánh giá trước và trong khi điều trị để thông báo cho bệnh nhân, tránh tốn kém không cần thiết.
Trường hợp của anh C. tai hại hơn nhiều. Bị viêm gan siêu vi B mạn tính, anh được một bác sĩ gần nhà “tư vấn” chữa một loại thuốc đắt tiền, chi phí 1.000 USD/tháng, với cam đoan sẽ hết bệnh sau 6 tháng. Về nhà gom hết tiền bạc chỉ được 4.000 USD, anh quay lại bác sĩ, vị này cũng nhận chữa. Sau 4 tháng điều trị, khi ngưng thuốc, xét nghiệm lại anh C. thấy bệnh mình… vẫn như cũ.
Một bác sĩ lâu năm trong ngành gan mật tiết lộ, điều trị viêm gan siêu vi thường phức tạp và tốn kém nên phải cân nhắc thật kỹ. Tuy nhiên, do thiếu kiến thức hoặc muốn kiếm lợi, không ít bác sĩ đã chữa sai, vừa thiệt hại kinh tế cho bệnh nhân và còn có thể tạo ra tình trạng kháng thuốc.
TS. Trần Tịnh Hiền, Phó giám đốc bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM, cho biết: Cơ sở này tiếp nhận không ít trường hợp bệnh nhân bán nhà bán cửa để chữa viêm gan siêu vi ở phòng mạch tư. Khi hết tiền, bệnh nhân tìm đến cơ sở y tế công lập mới biết bệnh của mình thực tế không cần uống thuốc mà chỉ cần xét nghiệm máu đều đặn để theo dõi diễn tiến bệnh.
Trong thực tế, điều trị viêm gan siêu vi đang là một dịch vụ “hái ra tiền” cho không ít thầy thuốc. Trường hợp anh T. kể trên, sau một năm điều trị thất bại, anh đã đến khám một bác sĩ khác. Ở đây, hàng tuần anh được đề nghị chích một loại thuốc có giá khoảng 1.000 USD/tháng. Tuy nhiên, do có người thân làm ở công ty dược, anh mua thuốc chỉ với 900 USD. Như thế bác sĩ đã hưởng lợi ít nhất 10% từ việc bán thuốc đặc trị, chưa kể lợi nhuận từ việc kê toa hàng đống thuốc “mát gan”, “bổ gan”, “hạ men gan”… “vô thưởng vô phạt” cho bệnh nhân, nhưng lại… “có thưởng” cho bác sĩ.
Theo Phan Sơn báo Sài Gòn tiếp thị
Thứ Sáu, 28 tháng 11, 2008
Thứ Ba, 11 tháng 11, 2008
VIÊM GAN VI RÚT B MẠN TÍNH
Giới thiệu
Có khoảng 400 triệu người trên thế giới mang vi rút viêm gan B mạn tính. Việt nam là một trong những vùng có tỉ lệ lưu hành cao của tình trạng này. Hậu quả lâu dài của tình trạng nhiễm vi rút B mạn tính này là diễn tiến đến các bệnh gan giai đoạn cuối đe dọa tới tính mạng bệnh nhân như Xơ gan, Ung thư gan…
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút B
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút viêm gan B có thể chia 4 giai đoạn :
1-Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Giai đoạn này có HBeAg (+), lượng vi rút trong máu cao ( > 20000 IU/mL [ khoảng 105 copies/mL ] ), men gan(ALT) bình thường, có nghĩa là men gan không tăng. Giai đoạn này thường hay gặp ở những người bị nhiễm lúc sinh hay tuổi nhỏ, còn ngược lại ít xảy ra ở những người bị nhiễm ở tuổi thanh niên hay trưởng thành.
2-Giai đoạn thanh thải miễn dịch: Giai đoạn này rất thay đổi , lượng vi rút trong máu vẫn cao , men gan(ALT) tăng kéo dài, hoặc lúc tăng lúc giảm, và có hình ảnh viêm mạn tính khi sinh thiết gan. Mất HBeAg và anti-HBe(+) (chuyển đổi huyết thanh HBeAg) xuất hiện tự nhiên trong 50%-70% trường hợp bệnh nhân sau 5-10 năm, kết quả là chuyển qua tình trạng mang HBsAg không hoạt động.
3-Giai đoạn mang HBsAg: Giai đoạn này đặc trưng bởi lượng vi rút < 2000 IU/mL (khoảng 104 copies/mL) hoặc không phát hiện được, men gan(ALT) bình thường.
4-Giai đoạn tái hoạt động: Tuy nhiên ở một số bệnh nhân dưới áp lực của miễn dịch trong giai đoạn chuyển đổi huyết thanh HBeAg hoặc trong giai đoạn mang HBsAg không hoạt động phát triển đột biến của vi rút ( precore hoặc core promoter ) không sản xuất được HBeAg nhưng vi rút vẫn nhân đôi nên số lượng tăng cao và gây nên tổn thương gan ở các mức độ khác nhau. Giai đoạn này gọi là viêm gan vi rút B mạn tính có HBeAg(-) và đặc trưng bởi sự dao động của số lượng vi rút trong máu, điển hình từ 2000-20.000.000 IU/mL (104-108 copies/mL), men gan (ALT) tăng kéo dài hoặc tăng dao động, và tổn thương gan tiến triển khi sinh thiết gan.
Đánh giá bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B:
Đánh giá ban đầu bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B bao gồm : Công thức máu, TQ, chức năng gan, lượng vi rút (HBV-DNA), HBeAg , anti-HBe, huyết thanh kháng viêm gan vi rút A, C, D, kháng thể kháng HIV với những người có yếu tố nguy cơ, AFP, siêu âm bụng, nếu cần có thể sinh thiết gan để đánh giá quyết định điều trị. Sinh thiết gan có ích trong những bệnh nhân >35 tuổi với men gan bình thường, khoảng 20%-30% những người này có xơ hóa gan mức độ 2.
Nồng độ vi rút có thể phát hiện ở mức < 10 UI/mL (50 copies/mL) bằng phương pháp phân tử, nên đượ thực hiện để đánh giá trước điều trị, theo dõi đáp ứng với điều trị, và theo dõi sự phát triển kháng thuốc trong quá trình điều trị. Đánh giá ban đầu cũng nên bao gồm HBV genotype, có giá trị để xác định diễn tiến tự nhiên so sánh giữa genotype B và genotype C thì genotype B có bệnh hoạt động ít hơn, chuyển đổi huyết thanh sớm hơn và tần suất vào ưng thư gan ít hơn. Ở những bệnh nhân da trắng genotype A đáp ứng tốt hơn với interferon hoặc Peginterferon so sánh với những người nhiễm genotype D. Những bệnh nhân Châu Á nhiễm HBV genotype B có thể đáp ứng tốt hơn những người nhiễm genotype C.
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B MẠN TÍNH
Tiêu chuẩn điều trị:
Chẩn đoán VGSVB mạn khi có số lượng virut (HBV – DNA ) trong huyết thanh cao, men gan tăng (ALT) và viêm hoại tử khi sinh thiết gan. Theo đề nghị của các nhà lâm sàng Hoa Kì gần đây người ta xác định mức độ men gan bình thường để xem xét điều trị là trên 30 IU/ L ở nam và 19 IU /L ở nữ. Còn theo hướng dẫn của Hiệp Hội Gan Mật Hoa Kì ( AASLD ) gợi ý rằng men gan ( ALT ) nên tăng gấp đôi trước khi bắt đầu điều trị ngoại trừ sinh thiết gan chỉ ra rằng có diễn tiến bệnh. Điều trị hiện nay chỉ được giới thiệu cho những bệnh nhân ở giai đoạn thanh thải miễn dịch và tái hoạt động (HBV–DNA)
trên ngưỡng xác định cùng với men gan tăng trên giới hạn trên bình thường, và/ hoặc viêm hoại tử khi sinh thiết gan.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu đầu tiên của điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính là ức chế kéo dài số lượng siêu vi (HBV – DNA ) điều này sẽ dẫn đến làm giảm diễn tiến tới xơ gan, suy gan và ung thư gan đã được chứng minh bởi nghiên cứu đoàn hệ lớn ở Đài Loan. Nghiên cứu này cho thấy rằng lượng vi rut ≥ 104 copeis/ mL (khoảng 2000 IU/ mL) thì liên quan đến sự phát triển xơ gan và ung thư gan nhiều hơn ở thập kỷ sau trong những bệnh nhân không điều trị ( JO lloeje – gastro – 2006 – 03 ). Một nghiên cứu ở năm 2004 cho thấy rằng trong những bệnh nhân xơ hóa gan tiến triển, điều trị lamivudine kéo dài làm giảm bệnh gan mất bù và tần xuất ung thư gan so với giả dược. Điều này chỉ ra rằng ức chế vi rút lâu dài bằng kháng vi rút có thể làm diễn tiến bệnh chậm lại. Những dấu hiệu xác định hiệu quả của điều trị bao gồm ức chế số lượng của vi rút thấp nhất và có thể không phát hiện, bình thường hóa men gan, cải thiện mô học, chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở những bệnh nhân có HBeAg (+), và hiếm hơn có sự chuyển đổi huyết thanh HBsAg.
Phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị này dựa vào những bằng chứng nghiên cứu, kinh nghiệm lâm sàng và những ý kiến đồng thuận của các chuyên gia và dựa trên những đề nghị hướng dẫn của Hội Gan Mật Hoa Kì ( AASLD), Hội Gan Mật Châu Âu ( EASL) và Hội Gan Mật Châu Á Thái Bình Dương (APASL)
Những thuốc điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính hiện nay được chấp nhận bởi cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kì (FDA) : Interferon alfa-2b ( 1991), Lamivudine (1998) Adefovir (2002) Entecavir ( 2005), Peginterferon alfa-2a ( 2005) và Telbivudine ( 2006). Hiện nay điều trị đơn trị liệu ban đầu được hướng dẫn bởi Hội Gan Mật Hoa Kì và các nhà lâm sàng Hoa Kì là các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích(tiêm)Peginterferon alfa-2a. Interferon alfa - 2b chuẩn hầu như dần được thay thế bởi Peginterferon alfa-2a và Lamivudine thì không được đề nghị như là lựa chọn đầu tay trong cộng đồng vì có tỷ lệ kháng thuốc cao, Telbivudine cũng vậy.
Điều trị ban đầu:
Mục đích đầu tiên của điều trị kháng vi rút là ức chế vi rút lâu dài và ổn định đến mức thấp nhất có thể. Theo phác đồ điều trị của các nhà lâm sàng Hoa Kì mới cập nhật đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính có HBeAg (+) thì ngưỡng của HBV DNA để điều trị là ≥ 20,000 IU/mL cùng với tăng men gan (ALT) trên giới hạn trên bình thường (30 IU/L ở nam và 19 IU/L ở nữ) và /hoặc có viêm hoại tử trên sinh thiết gan (Bảng 1 ).
Bảng 1:Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính HBeAg (+) [US]
HBV – DNA < 20,000 IU/mL và men gan ALT bình thườngKhông điều trị nhưng theo dõi mỗi 6 đến 12 tháng
Xem xét điều trị ở những bệnh nhân có viêm hoại tử trên mô học ngay cả số lượng virus thấp.
•HBV – DNA > 20,000 IU/ mL và men gan ALT bình thường
Tỷ lệ HBeAg chuyển đổi huyết thanh thấp ở tất cả các bệnh nhân điều trị
Những bệnh nhân trẻ hơn thì thường ở giai đoạn dung nạp miễn dịch.
Xem xét sinh thiết gan đặc biệt ở những bệnh nhân lớn hơn 35 tuổi và điều trị nếu có viêm hoại tử. nếu không sinh thiết được theo dõi sự tăng lên của men gan.
Nếu điều trị, các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích (tiêm)Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Telbivudine có thể sử dụng ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
•HBV – DNA ≥20,000 IU/mL và men gan ALT tăng
Các thuốc uống Adefovi, Entecavir và thuốc chích(tiêm) Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Telbivudine có thể sử dung ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
Nếu bệnh nhân có số lượng vi rut cao thì các thuốc uống Adefovir, Entecavir hoặc Telbivudine thì được đề nghị hơn là thuốc chích(tiêm)Peginterferon alfa-2a.
•Thời gian điều trị tùy theo từng cá thể, tiếp tục 6 đến 12 tháng sau khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg (+) thành anti HBe (-) và HBV – DNA âm tính.
Bảng 2 :Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn HBeAg(+) của Hội Gan Mật Hoa Kì 2007 (AASLD)
•Những người điều trị
Bệnh nhân có HBV - DNA > 20,000 IU/ml và ALT > hai lần giới hạn trên bình thường
Xem xét sinh thiết gan nếu bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi có men gan ALT lớn hơn từ một đến hai lần giới hạn trên bình thường (ALT ≥ 1-2 lần) và trong gia đình có người bị ung thư gan. Điều trị nếu không có chuyển đổi huyết thanh HBeAg.
•Thuốc được lựa chọn : Các thuốc uống adefovir, entecavir và thuốc chích Peginterferon alfa-2a
•Thời gian điều trị: tiếp tục 6 tháng sau khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti HBe.
Phác đồ điều trị của các nhà lâm sàng Hoa kì ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn có HBeAg (+) có thể so sánh với hướng dẫn của AASLD 2007 (Bảng 2). Sự khác nhau đầu tiên của hai hướng dẫn này là mức độ men gan để xác định đưa vào điều trị, hướng dẫn để sinh thiết khi cần thiết và khác biệt nhỏ nữa là xác định thời gian điều trị. Cả hai hướng dẫn đều chọn adefovir, entecavir và Peginterferon alfa-2a là là những thuốc lựa chọn đầu tay để điều trị bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg (+). Peginterferon alfa-2a, adefovir và entecavir được lựa chọn nhiều hơn lamivudin vì chúng cho thấy rằng khả năng ức chế mạnh hơn lamivudin trong những thử nghiệm ngẫu nhiên, và lamivudin thì bị hạn chế bởi tỷ lệ kháng thuốc ( JO – Lau – NEJM – 2005 – 06 ). Một cập nhật của phác đồ của các nhà lâm sàng Hoa Kì cũng bao gồm telbuvudine như một một khả năng điều trị đầu tay bởi vì tỷ lệ đáp ứng vi rút mạnh hơn và tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn so với lamivudin. Tuy nhiên telbivudin có tỷ lệ kháng thuốc cao điều mà có thể giảm đến mức tối thiểu nếu HBV - DNA (-) sau 24 tuần điều trị. Vì thế bệnh nhân cần được theo dõikhi điều trị với telbivudin để xác định sự ức chế vi rút nhanh và mạnh. Khi đáp ứng không tốt, nếu phát hiện HBV - DNA sau 24 tuần điều trị thì nên đổi thuốc hoặc thêm vào một thuốc thứ 2 để tránh kháng thuốc
Những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn HBeAg (-), với lượng vi rút ≥ 2000 IU/ ml thì được đề nghị trong phác đồ của các nhà lâm sàng Hoa Kì ( Bảng 3), trong khi lượng vi rút > 20,000 IU/ ml thì được đề nghị trong hướng dẫn của Hội Gan Mật Hoa Kì ( Bảng 4) vì những lý do như thế Các thuốc uống adefovir, entecavir, thuốc chích Peginterferon alfa-2a thì được lựa chọn đầu tay. Trong thực hành Peginterferon alfa-2a đã thay thế dần interferon chuẩn, lamivudine không được lựa chọn vì khả năng kháng thuốc cao; telbivudine có thể là lựa chọn nếu lượng vi rút không phát hiện trong huyết thanh sau 24 tuần điều trị.
Bảng 3: Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính HBeAg (-) [US]
HBV - DNA < 2000 IU/mL và men gan(ALT) bình thường.
-
-Không điều trị hầu hết là mang HBsAg (+), theo dõi mỗi 6-12 tháng
- Xem xét điều trị ở những bệnh nhân có viêm hoại tử trên mô học ngay cả số lượng virus thấp.
HBV – DNA ≥ 2000 UI/mL và men gan (ALT) bình thường
-
-Xem xét sinh thiết gan và điều trị nếu có viêm hoại tử. Nếu không sinh thiết được theo dõi sự tăng lên của men gan.
- Nếu điều trị thì các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Terbivudin có thể sử dụng ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
HBV – DNA ≥ 2000 IU/mL và men gan (ALT) tăng
- Nếu điều trị thì các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Terbivudin có thể sử dụng ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
- Thời gian điều trị thì lâu dài. Không biết trước được khi nào thì dừng.
Thời gian điều trị :Một năm cho điều trị Peginterfron, ngược lại nếu dùng thuốc uống thì lâu dài.
Bảng 4: Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan mạn tính có HBeAg (-) của hội gan mật Hoa Kì (AASLD)
Bệnh nhân phải điều trị:
-Bệnh nhân có HBV DNA > 20.000 IU/mL và ALT > 2 lần giới hạn trên bình thường (30 ở nam, 19 ở nữ)
-Sinh thiết gan và điều trị nếu cần thiết đối với những bệnh nhân có HBV DNA ≥ 2000 IU/mL và men gan ALT 1-2 lần giới hạn trên bình thường.
Thuốc được lựa chọn: Adefovir, Entecavir, hoặc Peginterferon
Thời gian điều trị:
+ Điều trị với Peginterferon thì sử dụng 1 năm.
+ Điều trị lâu dài với các thuốc uống.
Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733
Có khoảng 400 triệu người trên thế giới mang vi rút viêm gan B mạn tính. Việt nam là một trong những vùng có tỉ lệ lưu hành cao của tình trạng này. Hậu quả lâu dài của tình trạng nhiễm vi rút B mạn tính này là diễn tiến đến các bệnh gan giai đoạn cuối đe dọa tới tính mạng bệnh nhân như Xơ gan, Ung thư gan…
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút B
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút viêm gan B có thể chia 4 giai đoạn :
1-Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Giai đoạn này có HBeAg (+), lượng vi rút trong máu cao ( > 20000 IU/mL [ khoảng 105 copies/mL ] ), men gan(ALT) bình thường, có nghĩa là men gan không tăng. Giai đoạn này thường hay gặp ở những người bị nhiễm lúc sinh hay tuổi nhỏ, còn ngược lại ít xảy ra ở những người bị nhiễm ở tuổi thanh niên hay trưởng thành.
2-Giai đoạn thanh thải miễn dịch: Giai đoạn này rất thay đổi , lượng vi rút trong máu vẫn cao , men gan(ALT) tăng kéo dài, hoặc lúc tăng lúc giảm, và có hình ảnh viêm mạn tính khi sinh thiết gan. Mất HBeAg và anti-HBe(+) (chuyển đổi huyết thanh HBeAg) xuất hiện tự nhiên trong 50%-70% trường hợp bệnh nhân sau 5-10 năm, kết quả là chuyển qua tình trạng mang HBsAg không hoạt động.
3-Giai đoạn mang HBsAg: Giai đoạn này đặc trưng bởi lượng vi rút < 2000 IU/mL (khoảng 104 copies/mL) hoặc không phát hiện được, men gan(ALT) bình thường.
4-Giai đoạn tái hoạt động: Tuy nhiên ở một số bệnh nhân dưới áp lực của miễn dịch trong giai đoạn chuyển đổi huyết thanh HBeAg hoặc trong giai đoạn mang HBsAg không hoạt động phát triển đột biến của vi rút ( precore hoặc core promoter ) không sản xuất được HBeAg nhưng vi rút vẫn nhân đôi nên số lượng tăng cao và gây nên tổn thương gan ở các mức độ khác nhau. Giai đoạn này gọi là viêm gan vi rút B mạn tính có HBeAg(-) và đặc trưng bởi sự dao động của số lượng vi rút trong máu, điển hình từ 2000-20.000.000 IU/mL (104-108 copies/mL), men gan (ALT) tăng kéo dài hoặc tăng dao động, và tổn thương gan tiến triển khi sinh thiết gan.
Đánh giá bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B:
Đánh giá ban đầu bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B bao gồm : Công thức máu, TQ, chức năng gan, lượng vi rút (HBV-DNA), HBeAg , anti-HBe, huyết thanh kháng viêm gan vi rút A, C, D, kháng thể kháng HIV với những người có yếu tố nguy cơ, AFP, siêu âm bụng, nếu cần có thể sinh thiết gan để đánh giá quyết định điều trị. Sinh thiết gan có ích trong những bệnh nhân >35 tuổi với men gan bình thường, khoảng 20%-30% những người này có xơ hóa gan mức độ 2.
Nồng độ vi rút có thể phát hiện ở mức < 10 UI/mL (50 copies/mL) bằng phương pháp phân tử, nên đượ thực hiện để đánh giá trước điều trị, theo dõi đáp ứng với điều trị, và theo dõi sự phát triển kháng thuốc trong quá trình điều trị. Đánh giá ban đầu cũng nên bao gồm HBV genotype, có giá trị để xác định diễn tiến tự nhiên so sánh giữa genotype B và genotype C thì genotype B có bệnh hoạt động ít hơn, chuyển đổi huyết thanh sớm hơn và tần suất vào ưng thư gan ít hơn. Ở những bệnh nhân da trắng genotype A đáp ứng tốt hơn với interferon hoặc Peginterferon so sánh với những người nhiễm genotype D. Những bệnh nhân Châu Á nhiễm HBV genotype B có thể đáp ứng tốt hơn những người nhiễm genotype C.
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B MẠN TÍNH
Tiêu chuẩn điều trị:
Chẩn đoán VGSVB mạn khi có số lượng virut (HBV – DNA ) trong huyết thanh cao, men gan tăng (ALT) và viêm hoại tử khi sinh thiết gan. Theo đề nghị của các nhà lâm sàng Hoa Kì gần đây người ta xác định mức độ men gan bình thường để xem xét điều trị là trên 30 IU/ L ở nam và 19 IU /L ở nữ. Còn theo hướng dẫn của Hiệp Hội Gan Mật Hoa Kì ( AASLD ) gợi ý rằng men gan ( ALT ) nên tăng gấp đôi trước khi bắt đầu điều trị ngoại trừ sinh thiết gan chỉ ra rằng có diễn tiến bệnh. Điều trị hiện nay chỉ được giới thiệu cho những bệnh nhân ở giai đoạn thanh thải miễn dịch và tái hoạt động (HBV–DNA)
trên ngưỡng xác định cùng với men gan tăng trên giới hạn trên bình thường, và/ hoặc viêm hoại tử khi sinh thiết gan.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu đầu tiên của điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính là ức chế kéo dài số lượng siêu vi (HBV – DNA ) điều này sẽ dẫn đến làm giảm diễn tiến tới xơ gan, suy gan và ung thư gan đã được chứng minh bởi nghiên cứu đoàn hệ lớn ở Đài Loan. Nghiên cứu này cho thấy rằng lượng vi rut ≥ 104 copeis/ mL (khoảng 2000 IU/ mL) thì liên quan đến sự phát triển xơ gan và ung thư gan nhiều hơn ở thập kỷ sau trong những bệnh nhân không điều trị ( JO lloeje – gastro – 2006 – 03 ). Một nghiên cứu ở năm 2004 cho thấy rằng trong những bệnh nhân xơ hóa gan tiến triển, điều trị lamivudine kéo dài làm giảm bệnh gan mất bù và tần xuất ung thư gan so với giả dược. Điều này chỉ ra rằng ức chế vi rút lâu dài bằng kháng vi rút có thể làm diễn tiến bệnh chậm lại. Những dấu hiệu xác định hiệu quả của điều trị bao gồm ức chế số lượng của vi rút thấp nhất và có thể không phát hiện, bình thường hóa men gan, cải thiện mô học, chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở những bệnh nhân có HBeAg (+), và hiếm hơn có sự chuyển đổi huyết thanh HBsAg.
Phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị này dựa vào những bằng chứng nghiên cứu, kinh nghiệm lâm sàng và những ý kiến đồng thuận của các chuyên gia và dựa trên những đề nghị hướng dẫn của Hội Gan Mật Hoa Kì ( AASLD), Hội Gan Mật Châu Âu ( EASL) và Hội Gan Mật Châu Á Thái Bình Dương (APASL)
Những thuốc điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính hiện nay được chấp nhận bởi cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kì (FDA) : Interferon alfa-2b ( 1991), Lamivudine (1998) Adefovir (2002) Entecavir ( 2005), Peginterferon alfa-2a ( 2005) và Telbivudine ( 2006). Hiện nay điều trị đơn trị liệu ban đầu được hướng dẫn bởi Hội Gan Mật Hoa Kì và các nhà lâm sàng Hoa Kì là các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích(tiêm)Peginterferon alfa-2a. Interferon alfa - 2b chuẩn hầu như dần được thay thế bởi Peginterferon alfa-2a và Lamivudine thì không được đề nghị như là lựa chọn đầu tay trong cộng đồng vì có tỷ lệ kháng thuốc cao, Telbivudine cũng vậy.
Điều trị ban đầu:
Mục đích đầu tiên của điều trị kháng vi rút là ức chế vi rút lâu dài và ổn định đến mức thấp nhất có thể. Theo phác đồ điều trị của các nhà lâm sàng Hoa Kì mới cập nhật đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính có HBeAg (+) thì ngưỡng của HBV DNA để điều trị là ≥ 20,000 IU/mL cùng với tăng men gan (ALT) trên giới hạn trên bình thường (30 IU/L ở nam và 19 IU/L ở nữ) và /hoặc có viêm hoại tử trên sinh thiết gan (Bảng 1 ).
Bảng 1:Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính HBeAg (+) [US]
HBV – DNA < 20,000 IU/mL và men gan ALT bình thườngKhông điều trị nhưng theo dõi mỗi 6 đến 12 tháng
Xem xét điều trị ở những bệnh nhân có viêm hoại tử trên mô học ngay cả số lượng virus thấp.
•HBV – DNA > 20,000 IU/ mL và men gan ALT bình thường
Tỷ lệ HBeAg chuyển đổi huyết thanh thấp ở tất cả các bệnh nhân điều trị
Những bệnh nhân trẻ hơn thì thường ở giai đoạn dung nạp miễn dịch.
Xem xét sinh thiết gan đặc biệt ở những bệnh nhân lớn hơn 35 tuổi và điều trị nếu có viêm hoại tử. nếu không sinh thiết được theo dõi sự tăng lên của men gan.
Nếu điều trị, các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích (tiêm)Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Telbivudine có thể sử dụng ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
•HBV – DNA ≥20,000 IU/mL và men gan ALT tăng
Các thuốc uống Adefovi, Entecavir và thuốc chích(tiêm) Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Telbivudine có thể sử dung ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
Nếu bệnh nhân có số lượng vi rut cao thì các thuốc uống Adefovir, Entecavir hoặc Telbivudine thì được đề nghị hơn là thuốc chích(tiêm)Peginterferon alfa-2a.
•Thời gian điều trị tùy theo từng cá thể, tiếp tục 6 đến 12 tháng sau khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg (+) thành anti HBe (-) và HBV – DNA âm tính.
Bảng 2 :Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn HBeAg(+) của Hội Gan Mật Hoa Kì 2007 (AASLD)
•Những người điều trị
Bệnh nhân có HBV - DNA > 20,000 IU/ml và ALT > hai lần giới hạn trên bình thường
Xem xét sinh thiết gan nếu bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi có men gan ALT lớn hơn từ một đến hai lần giới hạn trên bình thường (ALT ≥ 1-2 lần) và trong gia đình có người bị ung thư gan. Điều trị nếu không có chuyển đổi huyết thanh HBeAg.
•Thuốc được lựa chọn : Các thuốc uống adefovir, entecavir và thuốc chích Peginterferon alfa-2a
•Thời gian điều trị: tiếp tục 6 tháng sau khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti HBe.
Phác đồ điều trị của các nhà lâm sàng Hoa kì ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn có HBeAg (+) có thể so sánh với hướng dẫn của AASLD 2007 (Bảng 2). Sự khác nhau đầu tiên của hai hướng dẫn này là mức độ men gan để xác định đưa vào điều trị, hướng dẫn để sinh thiết khi cần thiết và khác biệt nhỏ nữa là xác định thời gian điều trị. Cả hai hướng dẫn đều chọn adefovir, entecavir và Peginterferon alfa-2a là là những thuốc lựa chọn đầu tay để điều trị bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg (+). Peginterferon alfa-2a, adefovir và entecavir được lựa chọn nhiều hơn lamivudin vì chúng cho thấy rằng khả năng ức chế mạnh hơn lamivudin trong những thử nghiệm ngẫu nhiên, và lamivudin thì bị hạn chế bởi tỷ lệ kháng thuốc ( JO – Lau – NEJM – 2005 – 06 ). Một cập nhật của phác đồ của các nhà lâm sàng Hoa Kì cũng bao gồm telbuvudine như một một khả năng điều trị đầu tay bởi vì tỷ lệ đáp ứng vi rút mạnh hơn và tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn so với lamivudin. Tuy nhiên telbivudin có tỷ lệ kháng thuốc cao điều mà có thể giảm đến mức tối thiểu nếu HBV - DNA (-) sau 24 tuần điều trị. Vì thế bệnh nhân cần được theo dõikhi điều trị với telbivudin để xác định sự ức chế vi rút nhanh và mạnh. Khi đáp ứng không tốt, nếu phát hiện HBV - DNA sau 24 tuần điều trị thì nên đổi thuốc hoặc thêm vào một thuốc thứ 2 để tránh kháng thuốc
Những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn HBeAg (-), với lượng vi rút ≥ 2000 IU/ ml thì được đề nghị trong phác đồ của các nhà lâm sàng Hoa Kì ( Bảng 3), trong khi lượng vi rút > 20,000 IU/ ml thì được đề nghị trong hướng dẫn của Hội Gan Mật Hoa Kì ( Bảng 4) vì những lý do như thế Các thuốc uống adefovir, entecavir, thuốc chích Peginterferon alfa-2a thì được lựa chọn đầu tay. Trong thực hành Peginterferon alfa-2a đã thay thế dần interferon chuẩn, lamivudine không được lựa chọn vì khả năng kháng thuốc cao; telbivudine có thể là lựa chọn nếu lượng vi rút không phát hiện trong huyết thanh sau 24 tuần điều trị.
Bảng 3: Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính HBeAg (-) [US]
HBV - DNA < 2000 IU/mL và men gan(ALT) bình thường.
-
-Không điều trị hầu hết là mang HBsAg (+), theo dõi mỗi 6-12 tháng
- Xem xét điều trị ở những bệnh nhân có viêm hoại tử trên mô học ngay cả số lượng virus thấp.
HBV – DNA ≥ 2000 UI/mL và men gan (ALT) bình thường
-
-Xem xét sinh thiết gan và điều trị nếu có viêm hoại tử. Nếu không sinh thiết được theo dõi sự tăng lên của men gan.
- Nếu điều trị thì các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Terbivudin có thể sử dụng ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
HBV – DNA ≥ 2000 IU/mL và men gan (ALT) tăng
- Nếu điều trị thì các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Terbivudin có thể sử dụng ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
- Thời gian điều trị thì lâu dài. Không biết trước được khi nào thì dừng.
Thời gian điều trị :Một năm cho điều trị Peginterfron, ngược lại nếu dùng thuốc uống thì lâu dài.
Bảng 4: Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan mạn tính có HBeAg (-) của hội gan mật Hoa Kì (AASLD)
Bệnh nhân phải điều trị:
-Bệnh nhân có HBV DNA > 20.000 IU/mL và ALT > 2 lần giới hạn trên bình thường (30 ở nam, 19 ở nữ)
-Sinh thiết gan và điều trị nếu cần thiết đối với những bệnh nhân có HBV DNA ≥ 2000 IU/mL và men gan ALT 1-2 lần giới hạn trên bình thường.
Thuốc được lựa chọn: Adefovir, Entecavir, hoặc Peginterferon
Thời gian điều trị:
+ Điều trị với Peginterferon thì sử dụng 1 năm.
+ Điều trị lâu dài với các thuốc uống.
Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733
Đăng ký:
Bài đăng (Atom)