SOFOSBUVIR MANG LẠI NHIỀU CƠ HỘI KHỎI BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C CHO NGƯỜI VIỆT NAM.

Trong khi điều trị bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính đang dậm chân tại chỗ kể từ năm 2008 với Tenofovir  thì trong lĩnh vực điều trị viêm gan siêu vi C mạn tính  ở những năm gần đây có một sự thay đổi đến chóng mặt, mở ra một kỷ nguyên mới, niềm hy vọng lớn lao cho những người không may mắn bị nhiễm vi rút viêm gan C. Cách nay 13 năm khi Peginterferon Alfa được chấp thuận cho điều trị bệnh viêm gan siêu C mạn tính kết hợp với Ribavirin tính theo cân nặng, với tỉ lệ thành công khoảng 60% thì cho đến nay một loạt thuốc mới ra đời, như thuốc ức chế proteases, ức chế polymerase nucleotide, ức chế polymerase non-nucleotide, ức chế NS5A…được đưa vào các phác đồ điều trị khác nhau của hiệp hội gan Châu Âu, hiệp hội gan Mỹ … có thể không sử dụng interferon, mang lại một chất lượng sống cho bệnh nhân điều trị viêm gan siêu vi C tốt hơn, thời gian điều trị ngắn hơn, và quan trọng nhất là  hiệu quả điều trị vượt bậc so với cách nay 13 năm,  tỷ lệ thành công từ  95%-100%. Nhưng rào cản lớn nhất của các phác đồ này là chi phí quá cao từ 90.000 USD đến 139.000 USD cho cả một liệu trình điều trị. Bệnh nhân viêm gan siêu vi C của Việt Nam nói riêng và các nước đang phát triển nói chung khó có khả năng tiếp cận.

Nhưng thật may sofosbuvir 400 mg đã có ở Việt nam với giá phải chăng, mang đến  nhiều cơ hội khỏi bệnh cho bệnh nhân Việt Nam.

SOFOSBUVIR 400 mg

Mọi thắc mắc xin liên hệ 0973332733

Hỏi : Tôi đang điều trị viêm gan siêu vi C nhưng vi rút vẫn không giảm > 1 Log, nếu điều trị lại với phác đồ ba thuốc có Boceprevir thì có khả năng khỏi bệnh không? Phác đồ điều trị nên như thế nào?Tôi đã điều trị 2 năm với Pegasys rồi.Xin Cảm ơn!!!

Chào bạn,
Câu hỏi của bạn khá hay, lần đầu tiên tôi nghe một báo cáo của BS Trung Quốc sử Pegasys đến 4 năm, và đây là lần thứ 2 tôi nghe có người điều trị vgsv c với Pegasys dài như vậy. Theo như những thông tin tôi có được thì mặc dù những người hoàn toàn không đáp ứng khi điều trị với Peginterferon kết hợp Ribavirin trước đó không được nhận vào nghiên cứu RESPOND-2, nhưng các nhà nghiên cứu đã đề xuất sử dụng số liệu từ những bệnh nhân mới điều trị lần đầu trong nghiên cứu SPRINT-2 nhưng trong 4 tuần đầu đã không có giảm HCV RNA nhỏ hơn 1 log thì được coi như những bệnh nhân đã điều trị trước đó với Peginterferon kết hợp Ribavirin mà hoàn toàn không đáp ứng (Null responder) thì khi điều trị với phác đồ ba thuốc Peginterferon, Ribavirin và Boceprevir theo kiểu đáp ứng theo điều trị thì có đến 28% bệnh nhân đạt được đáp ứng kéo dài, còn ở những bệnh nhân không giảm được 1 log ở tuần thứ 4 mà điều trị ba thuốc với 44 tuần Boceprevir thì có đến 43% bệnh nhân đạt được đáp ứng kéo dài.

 Dựa vào kết quả nghiên cứu này mà các nhà nghiên cứu đề nghị có thể điều trị lại cho những bệnh nhân hoàn toàn không đáp ứng với phác đồ Peginterferon kết hợp với Ribavirin trước đó nhưng với cân nhắc kéo dài thời gian sử dụng Boceprevir 44 tuân để đạt được tỷ lệ đáp ứng kéo dài tối đa. Nhưng trong hướng dẫn điều trị viêm gan siêu vi C mạn tính cập nhật của AASLD năm 2011 chưa đề cập đến phác đồ này. Vì thế tùy vào điều kiện kinh tế, dựa vào các yếu tố dự đoán trước điều trị khác như IL28B, BMI, Kháng insulin, giai đoạn xơ hóa của gan,….và các yếu tố khác có thể điều chỉnh, hay không thể điều chỉnh, và sự mong muốn của bệnh nhân để quyết định có hay không điều trị lại cho bệnh nhân với phác đồ ba thuốc Peginterferon ,Ribavirin và Boceprevir, trong đó Boceprevir kéo dài 44 tuần.
Chúc bạn có quyết định đúng đắn !

Phác đồ ba thuốc được EASL chấp nhận .

Hiệu quả của Boceprevir ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính-Genotype 1 đã từng thất bại với điều trị chuẩn Peginterferon kết hợp với Ribavirin(PR)

Từ Hội thảo vệ tinh APASL2013-singapore

Việc thêm Boceprevir vào phác đồ chuẩn Peginterferon kết hợp với Ribavirin(PR) 48 tuần hoặc PR điều trị theo đáp ứng(PR RGT) mang lại hiệu quả đáng kể hơn so với PR 48 tuần đơn thuần ở những bệnh nhân đã từng thất bại với điều trị PR thể hiện qua nghiên cứu RESPOND-2

-       Trong nhóm chỉ đáp ứng một phần trong điều trị PR trước đó, chỉ có 7% bệnh nhân đạt được đáp ứng kéo dài(SVR) khi tái điều trị với phác đồ PR 48 tuần, trong khi đó có đến 40%-52% đã có thể thành công với phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir. Tỷ lệ này sẽ còn cao hơn ở những bệnh nhân bị tái phát với phác đồ chuẩn trước đó khi bệnh nhân điều trị lại phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir, tỷ lệ này có thể lên đến 69%-75%[1].

-       Ngoài ra, tương tự như bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính Genotype 1 chưa từng điều trị, mức độ giảm HCV-RNA ở tuần điều trị thứ 4 so với ban đầu cũng là yếu tố quan trọng để tiên lượng đáp ứng kéo dài cho bệnh nhân điều trị lại. Gần 80%  bệnh nhân có HCV RNA giảm 10 lần trở lên ở tuần điều trị thứ 4 có cơ hội đạt SVR nếu điều trị với ba thuốc 48 tuần, không phân biệt kết quả điều trị trước đó.

Một nhóm nghiên cứu khác là nghiên cứu PROVIDE cũng đã thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của Boceprevir trên bệnh nhân không đạt SVR từ các nhóm chứng( nhóm PR 48 tuần) của các nghiên cứu pha 2 và 3 trước đó[3]. Kết quả sau cùng của nghiên cứu này vừa được công bố với 63% ổng số bệnh nhân và 76% bệnh nhân có giảm HCV RNA 10 lần trở lên ở tuần thứ 4 đã đạt SVR nhờ phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir[2]

-       Nhóm bệnh nhân hoàn toàn không đáp ứng với phác đồ PR trước đó(Null Responsers) nếu có HCV RNA giảm 10 lần trở lên ở tuần thứ 4 khi điều trị lại với phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir thì sẽ có khả năng thành công lên đến 55%.

-       Phác đồ ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir cũng mang đến hy vọng cho cả những bệnh nhân đã thất bại điều trị trước đó mà HCV RNA chỉ giảm ít hơn 10 lần ở tuần thứ 4 khi điều trị lại với ba thuốc Peginterferon+Ribavirin+Boceprevir. Cơ hội lên đến 64% cho nhóm chỉ đáp ứng một phần, hay cao hơn nhiều ở nhóm tái phát. Ngay cả nhóm hoàn toàn không có đáp úng cũng có đến 37% đạt SVR[2].

Một phân tích từ kết quả của nghiên cứu SPRINT-2 và RESPOND-2 đã ghi nhận gần như không có bệnh nhân nào có thể đạt được SVR nếu HCV RNA giảm ít hơn 1000 lần ở tuần điều trị thứ 8. Đây là cơ sở bổ sung thêm một quy tắc dừng điều trị cho những bệnh nhân đáp ứng kém với interferon[3].

Tóm lại, việc bổ sung Boceprevir vào phác đồ chuẩn mang lại lợi ích đáng kể về hiệu quả điều trị cho nhiều bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính, đặc biệt những bệnh nhân có những yếu tố bất lợi về mặt tiên lượng đáp ứng với interferon. Việc giảm liều Ribavirin khi xảy ra tác dụng phụ thiếu máu là cần thiết, và vẫn có thể đạt hiệu quả điều trị nếu được thực hiện ngay khi bệnh nhân đã có HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện.  

Tài liệu tham khảo

[1] Bacon BR, et al. N Engl J Med 2011 ; 364 : 1207-17

[2] Vieling JM, et al .DDW 2013 ; Abstract 869c.

[3] Bacon BR, et al.AASLD 2011.

Vai trò của Interleukin 28B genotype(IL28B) trong điều trị viêm gan siêu vi C

IL28B là một gen liên quan đến hệ thống interferon trong cơ thể. Một vùng gen gần gen IL28B được gọi như một kiểu gen(genotype) của IL28B. Có 3 biến thể của IL28B : CC, CT, TT. Những biến thể này có liên quan đáp ứng điều trị với Peginterferon và Ribavirin.

Những nghiên cứu cho thấy rằng những người có biến thể CC đáp ứng tốt hơn những người có biến thể CT hay TT.Biến thể CC thường thấy ở những người da trắng hơn là ở những người da đen(39% so với 16%), điều này giải thích vì sao tỷ lệ đáp ứng với điều trị Peginterferon kết hợp với Ribavirin ở người da đen thấp hơn người da trắng. Người châu á thường gặp biến thể CC nhiều nhất[1]. Khả năng đạt được đáp ứng kéo dài với điều trị Peginteferon kết hợp với Ribavirin hay khả năng tự khỏi của bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C khác nhau tùy theo trình tự nucleotide gần gen IL28B hoặc lamda interferon 3 trên nhiễm sắc thể 19[ 2,3].

Biến thể CC được thấy nhiều hơn gấp đôi ở những người tự khỏi sau nhiễm vi rút  viêm gan C so với những người trở thành nhiễm mạn tính vi rút viêm gan C. Trong số những người viêm gan vi rút C mạn tính genotype 1 được điều trị bằng Peginterferon kết hợp với Ribavirin thì tỉ lệ đạt được đáp ứng kéo dài lần lượt là 69%, 33%, và 27% tương ứng với các biến thể CC, CT, và TT của IL28B[4]. Còn ở bệnh nhân da đen thì tỷ lệ bệnh nhân đạt được đáp ứng kéo dài là 48%, 15%, và 13% tương ứng với các biến thể CC, CT, và TT[4].

Giá trị dự đoán cho đáp ứng kéo dài của IL28B mạnh hơn những yếu tố dự đoán khác như lượng vi rút, mức độ xơ hóa gan, đường huyết lúc đói, BMI, chủng tộc, tuổi, giới tính, và có ý nghĩa dự đoán mạnh ở bệnh nhiễm vi rút viêm gan C genotype 1 hơn những bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C genotype 2, 3[4,5]. Trong một nghiên cứu phân tích sơ bộ số liệu ở pha 3, biến thể của IL28B vẫn là một yếu tố dự đoán đáp ứng kéo dài ở những bệnh nhân điều trị với phác đồ ba thuốc(Peginterferon+Riabavirin+Boceprevir hoặc Telaprevir)[6]

Trong thử nghiệm SPRINT 2 những bệnh nhân da trắng sử dụng Boceprevir trong 48 tuần thì tỷ lệ đáp ứng kéo dài lần lượt là 80%, 71%, và 59% tương ứng với các biến thể CC, CT, TT của IL28B[7]. Trong thử nghiệm ADVANCE những bệnh nhân da trắng sử dụng Telaprevir trong 12 tuần tỷ lệ đáp ứng kéo dài lần lượt là 90%, 71%, và 73% tương ứng với các biến thể CC, CT, và TT của IL28B[8].

Tóm lại những dữ liệu này chỉ ra rằng IL28B là yếu tố có ý nghịa dự đoán đáp ứng với điều trị. Cần làm xét nghiệm IL28B khi mà nó có ảnh hưởng lên quyết định của bác sĩ hoặc bệnh nhân để có thể bắt đầu điều trị.Thiếu bằng chứng để dựa vào IL28B để đưa ra quyết định nên lựa chọn phác đồ chuẩn(Peginterferon+Ribavirin) hay phác đồ ba thuốc(Peginterferon+Riabavirin+Boceprevir hoặc Telaprevir) cho những bệnh nhân có biến thể CC của IL28B và quyết định rút ngắn thời gian điều trị hay không.

Khuyến nghị :

IL28B là một yếu tố tốt để dự đoán đáp ứng điều trị với phác đồ chuẩn(Peginterferon+Ribavirin) hay phác đồ ba thuốc(Peginterferon+Riabavirin+Boceprevir hoặc Telaprevir) ở những bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1. Xét nghiệm này nên được xem xét khi bệnh nhân hay bác sĩ mong muốn có nhiều thông tin hơn để dự đoán khả năng đáp ứng điều trị và thời gian điều trị. (class 2-Level B) 

Tài liệu tham khảo:

[1] Nature. 2009 October 8; 461(7265): 798–801

[2] Ge D, Fellay J, Thompson AJ, Simon JS, Shianna KV, Urban TJ, et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature. 2009;461:399–401

[3] Thomas DL, Thio CL, Martin MP, Qi Y, Ge D, O’Huigin C, et al. Genetic variation in IL28B and to spontaneous clearance of hepatitis C virus. Nature. 2009;461:798–801

[4] Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS, Ge D, Fellay J, et al. (2010) Interleukin-28B polymorphism improves viral kinetics and is the strongest pretreatment predictor of sustained virologic response in genotype 1 hepatitis C virus. Gastroenterology 139: 120–129 e118. 

[5] Mangia A, Thompson AJ, Santoro R, Piazzolla V, Tillmann HL, Patel K, et al. An IL28B polymorphism determines treatment response of hepatitis C virus genotype 2 or 3 patients who do not achieve a rapid virologic response. Gastroenterology.2010;139(3):821–827

 [6]Akuta N, Suzuki F, Hirakawa M, Kawamura Y, Yatsuji H, Sezaki H, et al. Amino acid substitution in hepatitis C virus core region and genetic variation near the interleukin 28B gene predict viral response to telaprevir with peginterferon and ribavirin. Hepatology. 2010;52:421–429

[7] Poordad F, Bronowicki JP, Gordon SC, et al. IL28B polymorphism predicts virological response in patients with chronic hepatitis C genotype 1 treated with boceprevir (BOC) combination therapy. Presented at the 46th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver. Berlin, Germany; March 30-April 3, 2011

[8] Jacobson IM, Catlett I, Marcellin P, Bzowej NH, et al. Telaprevir substantially improves SVR rates across all IL28b genotypes in the advanced trial. J Hepatol. 2011;54:S1369.

THUỐC BOCEPREVIR ĐÃ CÓ Ở VIỆT NAM

Thuốc Victrelis (Boceprevir) đã có ở Việt Nam. Một tin vui cho các bệnh nhân viêm gan siêu vi c mạn đã điều trị mà bị tái phát !

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733

Thuốc INCIVEK !

INCIVEK 375 mg mới về Việt Nam.

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733

CHÚC MỪNG NĂM MỚI !

Chúc Mọi Người Một Năm Mới Nhiều Sức Khỏe, Hạnh Phúc, An Khang và Thịnh Vượng !

Cảm ơn Chú Toàn và Cô Oanh đã gửi thiệp chúc tết!

PHỐI HỢP CÁC LOẠI THUỐC UỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN TÍNH

 Chọn lọc đột biến kháng thuốc là một quá trình đương nhiên và luôn luôn xảy ra dưới áp lực của hệ miễn dịch và thuốc trong quá trình điều trị. Những đột biến kháng thuốc được lưu trữ và có thể làm cho sự lựa chọn điều trị trong tương lai khó khăn hơn, trong một số đột biến kháng thuốc có thể làm tăng nguy cơ ung thư gan, phòng ngừa xuất hiện đột biến kháng thuốc thì rất quan trọng cho hiệu quả điều trị lâu dài sau này. Vì vậy trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính thì sự phối hợp thuốc, đặc biệt là sự phối hợp mà không có kháng chéo thì có thể trì hoãn hoặc ngăn chặn được sự xuất hiện của đột biến kháng thuốc. Ngoài ra phối hợp thuốc có thể đạt được tác dụng hiệp đồng hoặc hỗ trợ trong ức chế siêu vi so với đơn trị liệu với một thuốc. Các khía cạnh không mong muốn của phối hợp thuốc là  tăng chi phí điều trị và khả năng tuân thủ với điều trị có thể thấp hơn do số lượng thuốc, do sự phức tạp của phác đồ. Khả năng ảnh hưởng có hại của phối hợp thuốc có thể là tác dụng phụ nhiều hơn, giảm hiệu quả do sự cạnh tranh thuốc và nguy cơ kháng nhiều thuốc của siêu vi viêm gan B khi liệu pháp phối hợp thuốc không đủ sức ngăn chặn sự kháng thuốc. Liệu pháp phối hợp thuốc cho thấy giảm tỷ lệ kháng thuốc, ức chế HBV DNA mạnh hơn. Nhưng liệu pháp phối hợp chưa cho thấy có sự liên quan đến tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh  của HBeAg hoặc HBsAg so với đơn trị liệu. Việc sử dụng liệu pháp phối hợp được đề nghị trong các nhóm bệnh nhân cụ thể : những bệnh nhân xơ gan mất bù, những bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HIV, những bệnh nhân đã ghép gan, và những bệnh nhân bị nhiễm siêu vi đã kháng thuốc. Nhưng khó khăn là làm sao biết được bệnh nhân bị nhiễm con siêu vi viêm gan B đã kháng thuốc. Chỉ còn một cách duy nhất là làm xét nghiệm tìm sự kháng thuốc trước khi điều trị, nếu phải làm xét nghiệm như vậy đối với từng cá nhân bệnh nhân có thể chẳng có vấn đề gì, nhưng với một cộng đồng, với một đất nước thì đó là một gánh nặng về chi phí.

Sự hợp lý của liệu pháp phối hợp thuốc

Đơn trị liệu viêm gan siêu vi B mạn tính hiện nay vẫn được chấp nhận, tuy nhiên liệu pháp phối  hợp có nhiều lợi thế hơn là đơn trị liệu và thấy là cần thiết trong nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính. Kết hợp các loại thuốc có thể đạt được tác dụng hiệp đồng hoặc hỗ trợ trong điều trị kháng siêu vi so với đơn trị liệu. Ví dụ như HBV DNA đạt được dưới ngưỡng phát hiện nhanh chóng có thể làm tăng tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh của HBeAg hoặc HBsAg hoặc cải thiện chức năng gan hoặc cải thiện mô học gan. Ngoài ra kết hợp các thuốc không kháng chéo có thể làm chậm hoặc ngăn ngừa xuất hiện những đột biến kháng thuốc. Sự xuất hiện những biến thể kháng thuốc sẽ làm giới hạn các lựa chọn điều trị trong tương lai và giảm thiểu sự xuất hiện các biến thể kháng thuốc là rất quan trọng cho sự thành công của điều trị.

Các liệu pháp phối hợp thuốc lý tưởng sẽ nhắm tới các vị trí khác nhau của quá trình sao chép HBV bằng cách sử dụng các thuốc không có kháng chéo. Hiện nay tất cả các loại thuốc uống đã được phê chuẩn cho điều trị viêm gan B đều nhắm đến polymerase của HBV, tuy có những khác biệt tác động lên chức năng của men polymerase của mỗi thuốc khác nhau(Xem bảng).

Bảng . Những chất giống nucleoside : Cấu trúc và hoạt tính ức chế polymerase.

Thuốc	Nhóm cấu trúc	Chức năng polymerase
		Mồi	Kéo dài chuỗi (-)	Tổng hợp chuỗi
Lamivudine	L-nucleosides		+++
Telbivudine			+++
Clevudine		+	+++	++
Emtricitabine			+++
Entecavir	Deoxyguanosine  analogs	++	+++	++
Adefovir	Acyclic nucleotide phosphonate	++	+++
Tenofovir			+++

Kết hợp các loại thuốc cùng một cơ chế hoạt động có thể dẫn đến sự cản trở nhau của thuốc chứ không phải là tác động hiệp đồng , hoặc gây ra các hiệu ứng bất lợi khác. Tất cả các chất tương tự nucleoside(bao gồm Lamivudine, Telbivudine, Clevudine, Emtricitabine, Entecavir, Tenofovir…) đều ức chế sự kéo dài chuỗi DNA âm của siêu vi. Adefovir dipivoxil, entecavir và clevudine ức chế đoạn mồi của men phiên mã ngược(reverse transcription), clevudine và entecavir ức chế tổng hợp chuỗi DNA dương[1-5]. Tuy nhiên các thuốc giống nucleoside có cơ chế hoạt động rất giống nhau, vì thế những thuốc có đích khác nhau, có cơ chế hoạt động khác nhau nên phối hợp với nhau.

Việc sử dụng liệu pháp phối hợp được khuyến khích trong các nhóm bệnh nhân cụ thể : bệnh nhân bị xơ gan mất bù, bệnh nhân bị đồng nhiễm HBV và HIV, những người đã ghép gan và những người nhiễm HBV kháng thuốc.

Phối hợp các loại thuốc cần phải có dữ liệu kháng thuốc. Sự chọn lọc các đột biến kháng thuốc xảy ra với tất cả các chất tương tự nucleoside(bao gồm Lamivudine, Telbivudine, Clevudine, Emtricitabine, Entecavir, Tenofovir…) với mức độ nhiều hay ít. Các chất tương tự nucleoside được chấp nhận cho điều trị viêm gan B mạn tính được chia vào ba nhóm tùy theo cấu trúc và kiểu kháng thuốc. L-nucleosides bao gồm lamivudine, emtricitabine, telbivudine và clevudine; các phosphonates nucleoside mạch hở bao gồm tenofovir và adefovir; và các chất tương tự deoxyguanosine bao gồm entecavir[6]. Khi siêu vi kháng với một thuốc thì ít nhất cũng kháng với một thuốc khác cùng nhóm và có thể làm giảm độ nhạy cảm với các chất tương tự nucleoside các nhóm khác. Những nghiên cứu sử dụng kết hợp các thuốc cùng nhóm L-nucleosides đã không cho thấy thành công về hiệu quả kháng siêu ci hoặc phòng ngừa kháng thuốc[7,8].

Liệu pháp phối hợp các chất giống nucleotide(Lamivudine, Telbivudine, Clevudine, Emtricitabine, Entecavir, Tenofovir…)

Những thử nghiệm có kiểm soát đã được công bố so sánh phối hợp những chất giống với một nucleoside khác trong những bệnh nhân viêm gan B mới điều trị với một số lượng bệnh nhân ít và chủ yếu là các thuốc mà từ lâu không còn là thuốc lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính[9,10,11]. Tuy nhiên những thử nghiệm này cho thấy hiệu quả kháng siêu vi tăng thêm hoặc hiệp đồng của liệu pháp phối hợp thuốc so với đơn trị liệu. Một tỷ lệ lớn hơn những bệnh nhân dùng liệu pháp phối hợp đạt được ức chế HBV DNA lâu dài có tỷ lệ siêu vi “xuyên thủng”(virological breakthrough) thấp hơn so với đơn trị liệu. Ví dụ, trong một nghiên cứu những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính HBeAg(+), chỉ có 17% bệnh nhân điều trị với lamivudine phối hợp với adefovir xuất hiện kháng genotype sau 2 năm so với 43% bệnh nhân chỉ điều trị với một mình lamivudine[9]. Trong một nghiên cứu với những bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HIV nhận ngẫu nhiên lamivudine, tenofovir, hoặc kết hợp cả hai, kháng genotype chưa phát hiện ở nhóm điều trị với tenofovir và nhóm phối hợp thuốc sau 1 năm điều trị, nhưng đã phát hiện 15% ở những bệnh nhân đơn trị liệu với lamivudine[10]. Ngược lại kết hợp lamivudine với telbivudine không thấy hiệu quả làm giảm nguy cơ kháng genotype[7], điều này nhấn mạnh đến sự kết hợp thuốc có kiểu đề kháng thuốc khác nhau.

Nói chung có hiệu quả ức chế siêu vi mạnh, có tác dụng hiệp đồng và giảm tỷ lệ kháng thuốc khi phối hợp các thuốc nucleoside khác nhóm.

Như vậy để giảm được nguy cơ kháng thuốc thì nên điều trị phối hợp các thuốc giống nucleoside khác nhóm hơn là điều trị tuần tự từng thuốc một (step by step).

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733

Tài liệu tham khảo

 1. Pawlotsky JM. Virology of hepatitis B and C viruses and antiviral targets.

J Hepatol 2006;44(1 Suppl):S10-S13.

2. Yokota T, Mochizuki S, Konno K, Mori S, Shigeta S, De Clercq E. Inhibitory

effects of selected antiviral compounds on human hepatitis B virus

DNA synthesis. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:394-397.

3. Seifer M, Hamatake RK, Colonno RJ, Standring DN. In vitro inhibition

of hepadnavirus polymerases by the triphosphates of BMS-200475 and

lobucavir. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:3200-3208.

4. Seigneres B, Pichoud C, Martin P, Furman P, Trepo C, Zoulim F. Inhibitory

activity of dioxolane purine analogs on wild-type and lamivudineresistant

mutants of hepadnaviruses. HEPATOLOGY 2002;36:710-722.

5. Standring DN, Bridges EG, Placidi L, Faraj A, Loi AG, Pierra C, et al.

Antiviral beta-L-nucleosides specific for hepatitis B virus infection. Antivir

Chem Chemother 2001;12(Suppl 1):119-129.

6. Shaw T, Bartholomeusz A, Locarnini S. HBV drug resistance: mechanisms,

detection and interpretation. J Hepatol 2006;44:593-606.

7. Lai CL, Leung N, Teo EK, Tong M, Wong F, Hann HW, et al. A 1-year

trial of telbivudine, lamivudine, and the combination in patients with

hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2005;

129:528-536.

8. Lim SG, Krastev Z, Ng TM, Mechkov G, Kotzev IA, Chan S, et al.

Randomized, double-blind study of emtricitabine (FTC) plus clevudine

versus FTC alone in treatment of chronic hepatitis B. Antimicrob Agents

Chemother 2006;50:1642-1648.

9. Sung JJ, Lai JY, Zeuzem S, Chow WC, Heathcote EJ, Perrillo RP, et al.

Lamivudine compared with lamivudine and adefovir dipivoxil for the

treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B. J Hepatol 2008;48:728-

735.

10. Matthews GV, Avihingsanon A, Lewin SR, Amin J, Rerknimitr R, Petcharapirat

P, et al. A randomized trial of combination hepatitis B therapy

in HIV/HBV coinfected antiretroviral naive individuals in Thailand.

HEPATOLOGY 2008;48:1062-1069.

11. Hui CK, Zhang HY, Bowden S, Locarnini S, Luk JM, Leung KW, et al. 96

weeks combination of adefovir dipivoxil plus emtricitabine vs. adefovir

dipivoxil monotherapy in the treatment of chronic hepatitis B. J Hepatol

2008;48:714-720.

HỎI ĐÁP VỀ VIÊM GAN SIÊU VI B KHI MANG THAI

Hỏi :Em bị viêm gan siêu vi B mạn tính, theo như lời bác sĩ tư vấn lần trước thì tình trạng bệnh của em chưa phải điều trị, em đã đi khám ở Chợ Rẩy và bệnh viện Vũ Anh thì các bác sĩ đều chưa cho em uống thuốc, và hiện tại bệnh đã được 3 năm nhưng em chưa điều trị bằng loại thuốc nào. Vậy với bệnh của em thì việc em có em bé có ảnh hưởng gì tới em và con em hay không?
Với tình trạng bệnh viện lúc nào cũng quá tải thì việc em có được một lời khuyên, tư vấn từ bác sĩ là rất khó.

 Đáp : Chào VA

Sắp làm mẹ rồi nhỉ, BS chúc mừng nhé. Sắp làm mẹ nên có nhiều lo lắng phải không? BS xin giải đáp thắc mắc nhé.

Ảnh hưởng của HBV trên thai kỳ : Tình trạng mang HBsAg ở mẹ mang thai có liên quan một cách có ý nghĩa với bệnh tiểu đường thai kỳ, xuất huyết trong thai kỳ, và dọa sanh non.
Ảnh hưởng của thai kỳ trên HBV: Số lượng vi rút dường như không thay đổi nhiều trong thời gian mang thai, nhưng nó có thể làm tăng lượng vi rút nhiều hơn 1 log ở 25% bà mẹ có HBeAg(-).

Lây truyền vi rút từ mẹ sang con ở người mẹ có HBeAg(+) thì khoảng 70-90% trong vòng 6 tháng đầu đời. còn đối với người mẹ HBeAg(-) thì chỉ 10%. Lây truyền từ mẹ sang bào thai có thể xảy ra trong tử cung, lúc sinh, hoặc sau sinh.

Nếu chích(tiêm) một mũi Hepatitis B immune globulin (HBIG) và một mũi vắc xin viêm gan B ngay sau khi sinh thì có thể giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con chỉ còn ít hơn 10% .

Trường hợp của em thì đo lượng vi rút, xác nhận tình trạng HBeAg ở tuần thứ 28, nếu lượng HBV-DNA < 8log/mL(10 lũy thừa 8) thì theo dõi. Nếu HBV-DNA >8log/mL(10 lũy thừa 8) thì có thể xem xét điều trị bằng thuốc tenofovir hoặc lamivudine, hoặc telbivudine ở tuần thứ 32 để giảm nguy cơ lây cho con.

Chúc em may mắn ! 

Hỏi : Chào bác sĩ, em đã đọc mail của bác sĩ rồi, em cảm ơn bác sĩ đã hồi âm. Em vừa đi khám thai ở bệnh viện Từ Dũ về, thai nhi khoảng 8 – 10 tuần tuổi, thử máu thì các bác sĩ ở Từ Dũ nói em nhiễm Rubela ở mức độ nhẹ. Em muốn hỏi bác sĩ một số câu hỏi sau, mong bác sĩ tư vấn giúp em với: - Việc em bị nhiễm Rubela thì có ảnh hưởng gì đến em bé hay không bs? Em có đọc trên mạng nói rằng nhiễm Rubela ở tuần < 10 thì em bé sinh ra sẽ mắc dị tật, nhưng em thì có nhiễm Rubela nhưng chưa có biểu hiện của bệnh. - HBeAg của em là dương tính, vậy em có thể cho con bú không bác sĩ? Khi con em sinh ra thì trong vòng 12 giờ chính ngừa HBV thì em bé có bị nhiễm bệnh không? - Làm cách nào để phát hiện ra con em có bị nhiễm virut hay không khi em đang mang thai? - Em uống thuốc bổ sung chất sắt có làm tăng tình trạng bệnh của em hay không? Và có ảnh hưởng gì đến em bé hay không? - Khám và theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ có đảm bảo sức khỏe cho 2 mẹ con em không? - Bác sĩ có thể tư vấn em nơi theo dõi và điều trị dành cho bà mẹ mang thai nhiễm HBV như em được không? - Bác sĩ có thể cho em số điện thoại để nếu cần em liên lạc được không? Mỗi lần đi khám ở các bệnh viện như Hòa Hảo, Chợ Rẫy thì các bác sĩ tư vấn cho em không rõ ràng nên em không biết bệnh của em phải theo dõi và điều trị như thế nào. Ở Trung tâm Hòa Hảo thì bác sĩ bảo em không cần uống thuốc gì hết, còn ở BV Chợ Rẫy thì cho em thuốc uống 6 tháng, nhưng em cũng không uống thuốc gì, chỉ ăn kiêng những thức ăn tránh ảnh hưởng tới gan thôi. Bây giờ thì em có em bé rồi, không ăn kiêng được như lúc trước vì phải ăn để nuôi em bé trong bụng nữa. Hiện nay em đã về quê để dưỡng thai nhi (ở Buôn Mê Thuột), khoảng 1-2 tháng sau em lên lại Sài Gòn để khám thai. Em mong bác sĩ hồi âm để em an tâm phần nào. Em cảm ơn bác sĩ.

Đáp : Chào VA!

Xin lỗi vì trả lời chậm.Bác sĩ sẽ trả lời từng câu hỏi một của VA nhé.

Hỏi : Việc em bị nhiễm Rubela thì có ảnh hưởng gì đến em bé hay không bác sĩ? Em có đọc trên mạng nói rằng nhiễm Rubela ở tuần < 10 thì em bé sinh ra sẽ mắc dị tật, nhưng em thì có nhiễm Rubela nhưng chưa có biểu hiện của bệnh.

Trả lời : Câu này ngoài chuyên nghành của BS nên BS không dám trả lời, VA hãy hỏi BS Sản khoa nhé.

Hỏi : HBeAg của em là dương tính, vậy em có thể cho con bú không bác sĩ? Khi con em sinh ra thì trong vòng 12 giờ chính ngừa HBV thì em bé có bị nhiễm bệnh không?

Trả lời : Theo hướng dẫn của Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ thì không có chống chỉ định cho bú ở những đứa trẻ sinh ra từ mẹ có HBeAg(+) mà có chủng ngừa bằng HBIG và vắc xin viêm gan B. Chủng ngừa HBIG và vắc xin viêm gan B, bắt đầu ngay sau sinh, làm giảm nguy cơ lây truyền đến dưới 10% trong số trẻ sơ sinh ở những bà mẹ có HBsAg / HBeAg dương tính

Hỏi : Làm cách nào để phát hiện ra con em có bị nhiễm virut hay không khi em đang mang thai?

Trả lời : Lây nhiễm trong tử cung thì rất hiếm (<10%) nguy cơ chỉ xảy ra khi có dọa sinh non, mẹ bị viêm gan siêu vi B cấp ở ba tháng cuối thai kỳ và mẹ có nồng độ vi rút cao . Và không có cách nào để biết được bào thai đã bị nhiễm.

Hỏi : Em uống thuốc bổ sung chất sắt có làm tăng tình trạng bệnh của em hay không? Và có ảnh hưởng gì đến em bé hay không?

Trả lời : Sắt thừa thường được dữ trữ trong gan .Có bằng chứng rằng tăng nhẹ sắt có thể tăng mức độ tổn thương cho gan khi gan có bệnh.Nhưng gan của em hiện tại chưa bị tổn thương, em mới chỉ là người mang siêu vi mà thôi. Và em cũng nên biết trong thai kỳ lượng máu trong cơ thể tăng dần có khi trên mức bình thường 50%. Do đó em cần nhiều sắt hơn để tạo hemoglobin và cũng cần thêm sắt cho sự phát triển của thai nhi và bánh nhau. Đó là lí do tại sao nhu cầu sắt trong thai kỳ tăng lên từ 18–27 mg/ngày. Nếu chỉ dựa vào ăn uống đơn thuần thì khó mà đạt đủ lượng sắt cần thiết đó, nên cần bổ sung sắt ở ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ.Như vậy uống viên sắt ở đây là bổ sung lượng sắt thiếu nên không dư sắt -> không ảnh hưởng đến gan của em.

Hỏi : Khám và theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ có đảm bảo sức khỏe cho 2 mẹ con em không?

Trả lời : Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện chuyên khoa sản lâu đời và lớn nhất phía nam hiện nay chẳng lẽ em không tin sao? Con của bác sĩ cũng được sinh ở đó đấy.

Hỏi : Bác sĩ có thể tư vấn em nơi theo dõi và điều trị dành cho bà mẹ mang thai nhiễm HBV như em được không?

Trả lời : Thì bác sĩ đang tư vấn cho em đây thôi.

Hỏi : Em cũng đã khám ở BV Từ Dũ rồi, em bé khỏe mạnh và phát triển tốt em rất vui.Nhưng sau khi xem kết quả xét nghiệm, bác sĩ chỉ định là em không được cho em bé bú sữa mẹ vì HBeAg dương tính.
Nói đến HBeAg em có một thắc mắc nữa muốn hỏi bác sĩ nữa. Bác sĩ trả lời giúp em nhé.
Như bác sĩ đã nói với em là em không cần uống thuốc điều trị gan vì “ em có mắc bệnh đâu mà phải điều trị”.Và như các bác sĩ khác thì nói em là “ người lành mang mầm bệnh”, và bác sĩ ở bệnh viện đa khoa quốc tế Vũ Anh thì nói là em không cần uống thuốc vì virus trong người em đang “ngủ yên”. Hôm nay em được biết HBeAg (+) là biểu hiện siêu vi B đang sinh sản theo phương cách tách đôi và là dấu hiệu cho thấy siêu vi đang tăng mạnh.
Vậy bác sĩ có thể cho em biết là đối với người nhiễm HBV mà có HBeAg( +) thì khả năng làm cho bệnh nặng hơn có cao hơn so với HBeAg( -) không? HBeAg ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh HBV như thế nào? Bác sĩ trả lời giúp em nhé.
Cảm ơn bác sĩ nhiều và mong sớm nhận được câu trả lời của bác sĩ.

Đáp : Chào VA,

- Người mẹ mang thai có HBeAg(+) thì không nên cho con bú, vì có thể truyền vi rút viêm gan B cho con. Chỉ cho con bú khi em bé được chích(tiêm) HBIG và vắc xin viêm gan B ngay sau sinh.

-Em là "Người lành mang mầm bệnh", có nghĩa là có con vi rut ở trong người nhưng không gây hư hại gan.

-HBeAg là một thành phần của cấu trúc vi rút viêm gan B, khi HBeAg(+) chứng tỏ vi rút đang sinh sôi nảy nở nhiều. Còn ngược lại nếu HBeAg(-) thì có thể lượng vi rút trong máu thấp nếu là do có sự chuyển đổi huyết thanh, hoặc HBeAg(-) nhưng lượng vi rút trong máu vẫn cao là do có sự đột biến vi rút không biểu hiện được HBeAg.

-Nếu mà đã được chẩn đoán Viêm gan B mạn tính có HBeAg(-) thì thể này khó điều trị hơn, do con vi rút nó bị đột biến rồi, dễ kháng thuốc hơn.

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733