PHỐI HỢP CÁC LOẠI THUỐC UỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN TÍNH

 Chọn lọc đột biến kháng thuốc là một quá trình đương nhiên và luôn luôn xảy ra dưới áp lực của hệ miễn dịch và thuốc trong quá trình điều trị. Những đột biến kháng thuốc được lưu trữ và có thể làm cho sự lựa chọn điều trị trong tương lai khó khăn hơn, trong một số đột biến kháng thuốc có thể làm tăng nguy cơ ung thư gan, phòng ngừa xuất hiện đột biến kháng thuốc thì rất quan trọng cho hiệu quả điều trị lâu dài sau này. Vì vậy trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính thì sự phối hợp thuốc, đặc biệt là sự phối hợp mà không có kháng chéo thì có thể trì hoãn hoặc ngăn chặn được sự xuất hiện của đột biến kháng thuốc. Ngoài ra phối hợp thuốc có thể đạt được tác dụng hiệp đồng hoặc hỗ trợ trong ức chế siêu vi so với đơn trị liệu với một thuốc. Các khía cạnh không mong muốn của phối hợp thuốc là  tăng chi phí điều trị và khả năng tuân thủ với điều trị có thể thấp hơn do số lượng thuốc, do sự phức tạp của phác đồ. Khả năng ảnh hưởng có hại của phối hợp thuốc có thể là tác dụng phụ nhiều hơn, giảm hiệu quả do sự cạnh tranh thuốc và nguy cơ kháng nhiều thuốc của siêu vi viêm gan B khi liệu pháp phối hợp thuốc không đủ sức ngăn chặn sự kháng thuốc. Liệu pháp phối hợp thuốc cho thấy giảm tỷ lệ kháng thuốc, ức chế HBV DNA mạnh hơn. Nhưng liệu pháp phối hợp chưa cho thấy có sự liên quan đến tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh  của HBeAg hoặc HBsAg so với đơn trị liệu. Việc sử dụng liệu pháp phối hợp được đề nghị trong các nhóm bệnh nhân cụ thể : những bệnh nhân xơ gan mất bù, những bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HIV, những bệnh nhân đã ghép gan, và những bệnh nhân bị nhiễm siêu vi đã kháng thuốc. Nhưng khó khăn là làm sao biết được bệnh nhân bị nhiễm con siêu vi viêm gan B đã kháng thuốc. Chỉ còn một cách duy nhất là làm xét nghiệm tìm sự kháng thuốc trước khi điều trị, nếu phải làm xét nghiệm như vậy đối với từng cá nhân bệnh nhân có thể chẳng có vấn đề gì, nhưng với một cộng đồng, với một đất nước thì đó là một gánh nặng về chi phí.

Sự hợp lý của liệu pháp phối hợp thuốc

Đơn trị liệu viêm gan siêu vi B mạn tính hiện nay vẫn được chấp nhận, tuy nhiên liệu pháp phối  hợp có nhiều lợi thế hơn là đơn trị liệu và thấy là cần thiết trong nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính. Kết hợp các loại thuốc có thể đạt được tác dụng hiệp đồng hoặc hỗ trợ trong điều trị kháng siêu vi so với đơn trị liệu. Ví dụ như HBV DNA đạt được dưới ngưỡng phát hiện nhanh chóng có thể làm tăng tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh của HBeAg hoặc HBsAg hoặc cải thiện chức năng gan hoặc cải thiện mô học gan. Ngoài ra kết hợp các thuốc không kháng chéo có thể làm chậm hoặc ngăn ngừa xuất hiện những đột biến kháng thuốc. Sự xuất hiện những biến thể kháng thuốc sẽ làm giới hạn các lựa chọn điều trị trong tương lai và giảm thiểu sự xuất hiện các biến thể kháng thuốc là rất quan trọng cho sự thành công của điều trị.

Các liệu pháp phối hợp thuốc lý tưởng sẽ nhắm tới các vị trí khác nhau của quá trình sao chép HBV bằng cách sử dụng các thuốc không có kháng chéo. Hiện nay tất cả các loại thuốc uống đã được phê chuẩn cho điều trị viêm gan B đều nhắm đến polymerase của HBV, tuy có những khác biệt tác động lên chức năng của men polymerase của mỗi thuốc khác nhau(Xem bảng).

Bảng . Những chất giống nucleoside : Cấu trúc và hoạt tính ức chế polymerase.

Thuốc	Nhóm cấu trúc	Chức năng polymerase
		Mồi	Kéo dài chuỗi (-)	Tổng hợp chuỗi
Lamivudine	L-nucleosides		+++
Telbivudine			+++
Clevudine		+	+++	++
Emtricitabine			+++
Entecavir	Deoxyguanosine  analogs	++	+++	++
Adefovir	Acyclic nucleotide phosphonate	++	+++
Tenofovir			+++

Kết hợp các loại thuốc cùng một cơ chế hoạt động có thể dẫn đến sự cản trở nhau của thuốc chứ không phải là tác động hiệp đồng , hoặc gây ra các hiệu ứng bất lợi khác. Tất cả các chất tương tự nucleoside(bao gồm Lamivudine, Telbivudine, Clevudine, Emtricitabine, Entecavir, Tenofovir…) đều ức chế sự kéo dài chuỗi DNA âm của siêu vi. Adefovir dipivoxil, entecavir và clevudine ức chế đoạn mồi của men phiên mã ngược(reverse transcription), clevudine và entecavir ức chế tổng hợp chuỗi DNA dương[1-5]. Tuy nhiên các thuốc giống nucleoside có cơ chế hoạt động rất giống nhau, vì thế những thuốc có đích khác nhau, có cơ chế hoạt động khác nhau nên phối hợp với nhau.

Việc sử dụng liệu pháp phối hợp được khuyến khích trong các nhóm bệnh nhân cụ thể : bệnh nhân bị xơ gan mất bù, bệnh nhân bị đồng nhiễm HBV và HIV, những người đã ghép gan và những người nhiễm HBV kháng thuốc.

Phối hợp các loại thuốc cần phải có dữ liệu kháng thuốc. Sự chọn lọc các đột biến kháng thuốc xảy ra với tất cả các chất tương tự nucleoside(bao gồm Lamivudine, Telbivudine, Clevudine, Emtricitabine, Entecavir, Tenofovir…) với mức độ nhiều hay ít. Các chất tương tự nucleoside được chấp nhận cho điều trị viêm gan B mạn tính được chia vào ba nhóm tùy theo cấu trúc và kiểu kháng thuốc. L-nucleosides bao gồm lamivudine, emtricitabine, telbivudine và clevudine; các phosphonates nucleoside mạch hở bao gồm tenofovir và adefovir; và các chất tương tự deoxyguanosine bao gồm entecavir[6]. Khi siêu vi kháng với một thuốc thì ít nhất cũng kháng với một thuốc khác cùng nhóm và có thể làm giảm độ nhạy cảm với các chất tương tự nucleoside các nhóm khác. Những nghiên cứu sử dụng kết hợp các thuốc cùng nhóm L-nucleosides đã không cho thấy thành công về hiệu quả kháng siêu ci hoặc phòng ngừa kháng thuốc[7,8].

Liệu pháp phối hợp các chất giống nucleotide(Lamivudine, Telbivudine, Clevudine, Emtricitabine, Entecavir, Tenofovir…)

Những thử nghiệm có kiểm soát đã được công bố so sánh phối hợp những chất giống với một nucleoside khác trong những bệnh nhân viêm gan B mới điều trị với một số lượng bệnh nhân ít và chủ yếu là các thuốc mà từ lâu không còn là thuốc lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính[9,10,11]. Tuy nhiên những thử nghiệm này cho thấy hiệu quả kháng siêu vi tăng thêm hoặc hiệp đồng của liệu pháp phối hợp thuốc so với đơn trị liệu. Một tỷ lệ lớn hơn những bệnh nhân dùng liệu pháp phối hợp đạt được ức chế HBV DNA lâu dài có tỷ lệ siêu vi “xuyên thủng”(virological breakthrough) thấp hơn so với đơn trị liệu. Ví dụ, trong một nghiên cứu những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính HBeAg(+), chỉ có 17% bệnh nhân điều trị với lamivudine phối hợp với adefovir xuất hiện kháng genotype sau 2 năm so với 43% bệnh nhân chỉ điều trị với một mình lamivudine[9]. Trong một nghiên cứu với những bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HIV nhận ngẫu nhiên lamivudine, tenofovir, hoặc kết hợp cả hai, kháng genotype chưa phát hiện ở nhóm điều trị với tenofovir và nhóm phối hợp thuốc sau 1 năm điều trị, nhưng đã phát hiện 15% ở những bệnh nhân đơn trị liệu với lamivudine[10]. Ngược lại kết hợp lamivudine với telbivudine không thấy hiệu quả làm giảm nguy cơ kháng genotype[7], điều này nhấn mạnh đến sự kết hợp thuốc có kiểu đề kháng thuốc khác nhau.

Nói chung có hiệu quả ức chế siêu vi mạnh, có tác dụng hiệp đồng và giảm tỷ lệ kháng thuốc khi phối hợp các thuốc nucleoside khác nhóm.

Như vậy để giảm được nguy cơ kháng thuốc thì nên điều trị phối hợp các thuốc giống nucleoside khác nhóm hơn là điều trị tuần tự từng thuốc một (step by step).

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733

Tài liệu tham khảo

 1. Pawlotsky JM. Virology of hepatitis B and C viruses and antiviral targets.

J Hepatol 2006;44(1 Suppl):S10-S13.

2. Yokota T, Mochizuki S, Konno K, Mori S, Shigeta S, De Clercq E. Inhibitory

effects of selected antiviral compounds on human hepatitis B virus

DNA synthesis. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:394-397.

3. Seifer M, Hamatake RK, Colonno RJ, Standring DN. In vitro inhibition

of hepadnavirus polymerases by the triphosphates of BMS-200475 and

lobucavir. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:3200-3208.

4. Seigneres B, Pichoud C, Martin P, Furman P, Trepo C, Zoulim F. Inhibitory

activity of dioxolane purine analogs on wild-type and lamivudineresistant

mutants of hepadnaviruses. HEPATOLOGY 2002;36:710-722.

5. Standring DN, Bridges EG, Placidi L, Faraj A, Loi AG, Pierra C, et al.

Antiviral beta-L-nucleosides specific for hepatitis B virus infection. Antivir

Chem Chemother 2001;12(Suppl 1):119-129.

6. Shaw T, Bartholomeusz A, Locarnini S. HBV drug resistance: mechanisms,

detection and interpretation. J Hepatol 2006;44:593-606.

7. Lai CL, Leung N, Teo EK, Tong M, Wong F, Hann HW, et al. A 1-year

trial of telbivudine, lamivudine, and the combination in patients with

hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2005;

129:528-536.

8. Lim SG, Krastev Z, Ng TM, Mechkov G, Kotzev IA, Chan S, et al.

Randomized, double-blind study of emtricitabine (FTC) plus clevudine

versus FTC alone in treatment of chronic hepatitis B. Antimicrob Agents

Chemother 2006;50:1642-1648.

9. Sung JJ, Lai JY, Zeuzem S, Chow WC, Heathcote EJ, Perrillo RP, et al.

Lamivudine compared with lamivudine and adefovir dipivoxil for the

treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B. J Hepatol 2008;48:728-

735.

10. Matthews GV, Avihingsanon A, Lewin SR, Amin J, Rerknimitr R, Petcharapirat

P, et al. A randomized trial of combination hepatitis B therapy

in HIV/HBV coinfected antiretroviral naive individuals in Thailand.

HEPATOLOGY 2008;48:1062-1069.

11. Hui CK, Zhang HY, Bowden S, Locarnini S, Luk JM, Leung KW, et al. 96

weeks combination of adefovir dipivoxil plus emtricitabine vs. adefovir

dipivoxil monotherapy in the treatment of chronic hepatitis B. J Hepatol

2008;48:714-720.

HỎI ĐÁP VỀ VIÊM GAN SIÊU VI B KHI MANG THAI

Hỏi :Em bị viêm gan siêu vi B mạn tính, theo như lời bác sĩ tư vấn lần trước thì tình trạng bệnh của em chưa phải điều trị, em đã đi khám ở Chợ Rẩy và bệnh viện Vũ Anh thì các bác sĩ đều chưa cho em uống thuốc, và hiện tại bệnh đã được 3 năm nhưng em chưa điều trị bằng loại thuốc nào. Vậy với bệnh của em thì việc em có em bé có ảnh hưởng gì tới em và con em hay không?
Với tình trạng bệnh viện lúc nào cũng quá tải thì việc em có được một lời khuyên, tư vấn từ bác sĩ là rất khó.

 Đáp : Chào VA

Sắp làm mẹ rồi nhỉ, BS chúc mừng nhé. Sắp làm mẹ nên có nhiều lo lắng phải không? BS xin giải đáp thắc mắc nhé.

Ảnh hưởng của HBV trên thai kỳ : Tình trạng mang HBsAg ở mẹ mang thai có liên quan một cách có ý nghĩa với bệnh tiểu đường thai kỳ, xuất huyết trong thai kỳ, và dọa sanh non.
Ảnh hưởng của thai kỳ trên HBV: Số lượng vi rút dường như không thay đổi nhiều trong thời gian mang thai, nhưng nó có thể làm tăng lượng vi rút nhiều hơn 1 log ở 25% bà mẹ có HBeAg(-).

Lây truyền vi rút từ mẹ sang con ở người mẹ có HBeAg(+) thì khoảng 70-90% trong vòng 6 tháng đầu đời. còn đối với người mẹ HBeAg(-) thì chỉ 10%. Lây truyền từ mẹ sang bào thai có thể xảy ra trong tử cung, lúc sinh, hoặc sau sinh.

Nếu chích(tiêm) một mũi Hepatitis B immune globulin (HBIG) và một mũi vắc xin viêm gan B ngay sau khi sinh thì có thể giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con chỉ còn ít hơn 10% .

Trường hợp của em thì đo lượng vi rút, xác nhận tình trạng HBeAg ở tuần thứ 28, nếu lượng HBV-DNA < 8log/mL(10 lũy thừa 8) thì theo dõi. Nếu HBV-DNA >8log/mL(10 lũy thừa 8) thì có thể xem xét điều trị bằng thuốc tenofovir hoặc lamivudine, hoặc telbivudine ở tuần thứ 32 để giảm nguy cơ lây cho con.

Chúc em may mắn ! 

Hỏi : Chào bác sĩ, em đã đọc mail của bác sĩ rồi, em cảm ơn bác sĩ đã hồi âm. Em vừa đi khám thai ở bệnh viện Từ Dũ về, thai nhi khoảng 8 – 10 tuần tuổi, thử máu thì các bác sĩ ở Từ Dũ nói em nhiễm Rubela ở mức độ nhẹ. Em muốn hỏi bác sĩ một số câu hỏi sau, mong bác sĩ tư vấn giúp em với: - Việc em bị nhiễm Rubela thì có ảnh hưởng gì đến em bé hay không bs? Em có đọc trên mạng nói rằng nhiễm Rubela ở tuần < 10 thì em bé sinh ra sẽ mắc dị tật, nhưng em thì có nhiễm Rubela nhưng chưa có biểu hiện của bệnh. - HBeAg của em là dương tính, vậy em có thể cho con bú không bác sĩ? Khi con em sinh ra thì trong vòng 12 giờ chính ngừa HBV thì em bé có bị nhiễm bệnh không? - Làm cách nào để phát hiện ra con em có bị nhiễm virut hay không khi em đang mang thai? - Em uống thuốc bổ sung chất sắt có làm tăng tình trạng bệnh của em hay không? Và có ảnh hưởng gì đến em bé hay không? - Khám và theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ có đảm bảo sức khỏe cho 2 mẹ con em không? - Bác sĩ có thể tư vấn em nơi theo dõi và điều trị dành cho bà mẹ mang thai nhiễm HBV như em được không? - Bác sĩ có thể cho em số điện thoại để nếu cần em liên lạc được không? Mỗi lần đi khám ở các bệnh viện như Hòa Hảo, Chợ Rẫy thì các bác sĩ tư vấn cho em không rõ ràng nên em không biết bệnh của em phải theo dõi và điều trị như thế nào. Ở Trung tâm Hòa Hảo thì bác sĩ bảo em không cần uống thuốc gì hết, còn ở BV Chợ Rẫy thì cho em thuốc uống 6 tháng, nhưng em cũng không uống thuốc gì, chỉ ăn kiêng những thức ăn tránh ảnh hưởng tới gan thôi. Bây giờ thì em có em bé rồi, không ăn kiêng được như lúc trước vì phải ăn để nuôi em bé trong bụng nữa. Hiện nay em đã về quê để dưỡng thai nhi (ở Buôn Mê Thuột), khoảng 1-2 tháng sau em lên lại Sài Gòn để khám thai. Em mong bác sĩ hồi âm để em an tâm phần nào. Em cảm ơn bác sĩ.

Đáp : Chào VA!

Xin lỗi vì trả lời chậm.Bác sĩ sẽ trả lời từng câu hỏi một của VA nhé.

Hỏi : Việc em bị nhiễm Rubela thì có ảnh hưởng gì đến em bé hay không bác sĩ? Em có đọc trên mạng nói rằng nhiễm Rubela ở tuần < 10 thì em bé sinh ra sẽ mắc dị tật, nhưng em thì có nhiễm Rubela nhưng chưa có biểu hiện của bệnh.

Trả lời : Câu này ngoài chuyên nghành của BS nên BS không dám trả lời, VA hãy hỏi BS Sản khoa nhé.

Hỏi : HBeAg của em là dương tính, vậy em có thể cho con bú không bác sĩ? Khi con em sinh ra thì trong vòng 12 giờ chính ngừa HBV thì em bé có bị nhiễm bệnh không?

Trả lời : Theo hướng dẫn của Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ thì không có chống chỉ định cho bú ở những đứa trẻ sinh ra từ mẹ có HBeAg(+) mà có chủng ngừa bằng HBIG và vắc xin viêm gan B. Chủng ngừa HBIG và vắc xin viêm gan B, bắt đầu ngay sau sinh, làm giảm nguy cơ lây truyền đến dưới 10% trong số trẻ sơ sinh ở những bà mẹ có HBsAg / HBeAg dương tính

Hỏi : Làm cách nào để phát hiện ra con em có bị nhiễm virut hay không khi em đang mang thai?

Trả lời : Lây nhiễm trong tử cung thì rất hiếm (<10%) nguy cơ chỉ xảy ra khi có dọa sinh non, mẹ bị viêm gan siêu vi B cấp ở ba tháng cuối thai kỳ và mẹ có nồng độ vi rút cao . Và không có cách nào để biết được bào thai đã bị nhiễm.

Hỏi : Em uống thuốc bổ sung chất sắt có làm tăng tình trạng bệnh của em hay không? Và có ảnh hưởng gì đến em bé hay không?

Trả lời : Sắt thừa thường được dữ trữ trong gan .Có bằng chứng rằng tăng nhẹ sắt có thể tăng mức độ tổn thương cho gan khi gan có bệnh.Nhưng gan của em hiện tại chưa bị tổn thương, em mới chỉ là người mang siêu vi mà thôi. Và em cũng nên biết trong thai kỳ lượng máu trong cơ thể tăng dần có khi trên mức bình thường 50%. Do đó em cần nhiều sắt hơn để tạo hemoglobin và cũng cần thêm sắt cho sự phát triển của thai nhi và bánh nhau. Đó là lí do tại sao nhu cầu sắt trong thai kỳ tăng lên từ 18–27 mg/ngày. Nếu chỉ dựa vào ăn uống đơn thuần thì khó mà đạt đủ lượng sắt cần thiết đó, nên cần bổ sung sắt ở ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ.Như vậy uống viên sắt ở đây là bổ sung lượng sắt thiếu nên không dư sắt -> không ảnh hưởng đến gan của em.

Hỏi : Khám và theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ có đảm bảo sức khỏe cho 2 mẹ con em không?

Trả lời : Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện chuyên khoa sản lâu đời và lớn nhất phía nam hiện nay chẳng lẽ em không tin sao? Con của bác sĩ cũng được sinh ở đó đấy.

Hỏi : Bác sĩ có thể tư vấn em nơi theo dõi và điều trị dành cho bà mẹ mang thai nhiễm HBV như em được không?

Trả lời : Thì bác sĩ đang tư vấn cho em đây thôi.

Hỏi : Em cũng đã khám ở BV Từ Dũ rồi, em bé khỏe mạnh và phát triển tốt em rất vui.Nhưng sau khi xem kết quả xét nghiệm, bác sĩ chỉ định là em không được cho em bé bú sữa mẹ vì HBeAg dương tính.
Nói đến HBeAg em có một thắc mắc nữa muốn hỏi bác sĩ nữa. Bác sĩ trả lời giúp em nhé.
Như bác sĩ đã nói với em là em không cần uống thuốc điều trị gan vì “ em có mắc bệnh đâu mà phải điều trị”.Và như các bác sĩ khác thì nói em là “ người lành mang mầm bệnh”, và bác sĩ ở bệnh viện đa khoa quốc tế Vũ Anh thì nói là em không cần uống thuốc vì virus trong người em đang “ngủ yên”. Hôm nay em được biết HBeAg (+) là biểu hiện siêu vi B đang sinh sản theo phương cách tách đôi và là dấu hiệu cho thấy siêu vi đang tăng mạnh.
Vậy bác sĩ có thể cho em biết là đối với người nhiễm HBV mà có HBeAg( +) thì khả năng làm cho bệnh nặng hơn có cao hơn so với HBeAg( -) không? HBeAg ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh HBV như thế nào? Bác sĩ trả lời giúp em nhé.
Cảm ơn bác sĩ nhiều và mong sớm nhận được câu trả lời của bác sĩ.

Đáp : Chào VA,

- Người mẹ mang thai có HBeAg(+) thì không nên cho con bú, vì có thể truyền vi rút viêm gan B cho con. Chỉ cho con bú khi em bé được chích(tiêm) HBIG và vắc xin viêm gan B ngay sau sinh.

-Em là "Người lành mang mầm bệnh", có nghĩa là có con vi rut ở trong người nhưng không gây hư hại gan.

-HBeAg là một thành phần của cấu trúc vi rút viêm gan B, khi HBeAg(+) chứng tỏ vi rút đang sinh sôi nảy nở nhiều. Còn ngược lại nếu HBeAg(-) thì có thể lượng vi rút trong máu thấp nếu là do có sự chuyển đổi huyết thanh, hoặc HBeAg(-) nhưng lượng vi rút trong máu vẫn cao là do có sự đột biến vi rút không biểu hiện được HBeAg.

-Nếu mà đã được chẩn đoán Viêm gan B mạn tính có HBeAg(-) thì thể này khó điều trị hơn, do con vi rút nó bị đột biến rồi, dễ kháng thuốc hơn.

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733

ẢNH HƯỞNG CỦA MANG THAI TRÊN PHỤ NỮ NHIỄM SIÊU VI B MẠN TÍNH

Phần lớn phụ nữ nhiễm HBV mạn tính khi mang thai không làm trầm trọng hơn bệnh gan của họ. Tuy nhiên có một vài trường hợp viêm gan bùng phát xảy ra ở phụ nữ mang thai có nhiễm HBV đã được báo cáo[1,2]. Có một tỷ lệ phụ nữ bị viêm gan bùng phát xảy ra trong vòng một tháng sau sinh[3-5]. Và sử dụng lamivudine trong ba tháng cuối thai kỳ không  ngăn ngừa được viêm gan bùng phát sau sinh[3].  Trong một nghiên cứu gần đây ở Hà Lan cho thấy có tăng nồng độ của HBV DNA ở phụ nữ mang thai có nhiễm HBV mạn tính, nhưng giảm sau sinh. Nồng độ ALT giảm trong khi mang thai, nhưng sẽ tăng xảy ra ở 45% trường hợp trong vòng 6 tháng sau sinh[3]. Ngoài ra rối loạn chức năng gan sau sinh cũng được thấy ở 43% những người mẹ có HBeAg dương tính trong tổng số 269 phụ nữ mang thai có nhiễm HBV mạn tính ở Nhật[6]. Siêu vi viêm gan B là một siêu vi non-cytopathic và gây viêm gan chủ yếu là qua đáp ứng miễn dịch của người bệnh.Ở người mang siêu vi B mạn tính thì sự đáp ứng không đầy đủ của hệ miễn dịch đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của nhiễm mạn tính[7]. Trong thời gian mang thai thì hệ miễn dịch của mẹ có nhiều thay đổi để ngăn chặn sự loại bỏ thai nhi[8]. Một số yếu tố được sản xuất bởi tế bào nuôi phôi thai và mô tử cung của mẹ như CD95L(FAS ligand), indoleamine 2, 3-dioxynase và các yếu tố ức chế bạch cầu[3]. Ngoài ra còn có một sự thay đổi trong cân bằng tế bào T-helper 1 và T-helper 2 hướng tới đáp ứng của Th2 làm gia tăng số lượng tế bào T điều hòa[9]. Tế bào T điều hòa cũng đóng vai trò trong sự đáp ứng miễn dịch không đầy đủ chống lại siêu vi[10]. Sự gia tăng nhiều hơn tế bào T điều hòa giải thích sự dung nạp đối với siêu vi viêm gan B(HBV) được thấy thông qua tăng nhẹ số lượng HBV DNA và giảm ALT trong khi mang thai. Mặt khác khi mang thai thì có sự gia tăng của kích thích tố chẳng hạn như corticosteroid tuyến thượng thận, estrogen, và progesterone có thể có tác dụng ức chế miễn dịch [11] có thể làm tăng HBV DNA[12]. Nồng độ cortisol đạt đến đỉnh ở cuối thai kỳ và lúc sinh, với nồng độ cortisol huyết thanh trong suốt thai kỳ như vậy có thể so sánh với một người sử dụng prednisolone cho mục đích điều trị nào đó. Vì vậy, derstrom và các đồng nghiệp [13] thấy không có thay đổi trong nồng độ HBV DNA có ý nghĩa thống kê trong quá trình mang thai, mặc dù nồng độ HBV DNA có tăng hơn 1 log ở 25% những người  mẹ có HBeAg âm tính. Lin và các đồng nghiệp[14] cho rằng giảm đột ngột nồng độ cortisol ngay lập tức sau khi sinh được xem tương tự như trong điều trị mà ngưng steroid đột ngột. Tất cả những thay đổi này sẽ phục hồi sau sinh và hệ miễn dịch sẽ phục hồi đầy đủ chức năng của nó. Sự phục hồi miễn dịch này giải thích tại sao có một số lớn phụ nữ mang HBV mạn tính có tăng men gan ALT sau khi sinh[3]. Vì thế cần theo dõi chặt chẽ phụ nữ mang HBV mạn tính sau sinh để phát hiện tình trạng bùng phát viêm gan và chuyển đổi huyết thanh. Trong một nghiên cứu người ta thấy nếu người mẹ có nồng độ HBeAg thấp và HBV DNA thấp thì có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh sau sinh[5].  Mặc dù chưa có nghiên cứu trên những đối tượng này, nhưng nếu có tình trạng bùng phát viêm gan sau sinh thì sử dụng thuốc nucleotides cũng thích hợp để ức chế siêu vi và cải thiện chức năng gan.

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733

Tài liệu tham khảo

1. Mahtab MA, Rahman S, Khan M, Mamun AA, Afroz S. Etiology of fulminant hepatic failure: experience from a tertiary hospital in Bangladesh. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008; 7: 161–4.

2.Yang YB, Li XM, Shi ZJ, Ma L. Pregnant woman with fulminant hepatic failure caused by hepatitis B virus infection: a case report. World J Gastroenterol 2004; 10:

3. ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery. J Viral Hepat 2008; 15: 37–41.

4. Lin HH, Chen PJ, Chen DS et al. Postpartum subsidence of hepatitis B viral replication in HBeAg-positive carrier mothers. J Med Virol 1989; 29: 1–6.

5. Lin HH, Wu WY, Kao JH et al. Hepatitis B post-partum e antigen clearance in hepatitis B carrier mothers: correlationwith viral characteristics. J Gastroenterol Hepatol 2006;21: 605–9.

6. Tagawa H, Suzuki K, Oh S et al. Influence of pregnancy on HB virus carriers (in Japanese). Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1987; 39: 24–30.

7. Chisari FV, Ferrari C. Hepatitis B virus immunopathogenesis. Annu Rev Immunol 1995; 13: 29–60.

8. Trowsdale J. Mother’s little helpers: mechanisms of maternal-fetal tolerance. Nat Immunol 2006; 7: 241–6.

9. Aluvihare VR, Kallikourdis M, Betz AG. Regulatory T cells mediate maternal tolerance to the fetus. Nat Immunol 2004; 5: 266–71.

10. Stoop JN, Van der Molen RG, Baan CC et al. Regulatory T cells contribute to the impaired immune response in patients with chronic hepatitis B virus infection. Hepatology 2005; 41: 771–8.

11. Lao TT, Chan BC, Leung WC, Ho LF, Tse KY. Maternal hepatitis B infection and gestational diabetes mellitus. J Hepatol 2007; 47: 46–50.

12. Tse KY, Ho LF, Lao T. The impact of maternal HBsAg carrier status on pregnancy outcomes: a case-control study. J Hepatol 2005; 43: 771–5.

13. Stevens CE, Beasley RP, Tsui J, Lee W-C. Vertical transmission of hepatitis B antigen in Taiwan. N Engl J Med 1975; 292: 771–4.

14. Stevens CE, Troy PT, Tong MJ et al. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States: prevention by passive–active immunization. JAMA 1985; 253: 1740–5.

VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH CÓ CHỮA KHỎI KHÔNG?

Hậu quả của bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính là các bệnh gan giai đoạn cuối như xơ gan, ung thư gan…nếu không được điều trị.
Như vậy một câu hỏi lớn đặt ra là “Có điều trị khỏi bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính không???”
Hiện nay có rất nhiều loại thuốc được chấp nhận để điều trị bệnh viêm gan siêu vi B như Peginterferon alfa 2a, Interferon alfa 2b, lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine và tenofovir. Các thuốc đồng phân nucleotides kiểm soát sự tăng sinh siêu vi rất tốt. Nhưng khi ta ngưng thuốc thì siêu vi tăng sinh trở lại, ngay cả những bệnh nhân đã mất HBsAg trong quá trình điều trị. Do đó, mặc dù bệnh viêm gan B có thể được kiểm soát với các thuốc này, nhưng hiếm khi, và dường như không bao giờ chữa khỏi. Lời giải thích có lẽ nằm ở một dạng siêu vi được gọi là "DNA vòng đóng đồng hoá trị (cccDNA)," nó đóng một vai trò then chốt trong sự tồn tại kéo dài, dai dẳng của siêu vi và kích hoạt lại siêu vi sau khi ngưng điều trị.

Thế cccDNA là gì ?cccDNA của virus viêm gan tạo thành một hình thức ổn định của bộ gen DNA của siêu vi.
cccDNA tồn tại trong nhân tế bào gan bị nhiễm như là một minichromosome không đầy đủ hoặc episome, nó hoạt động như một khuôn mẫu cho các phiên mã gen của siêu vi. Số lượng copies của cccDNA trong tế bào có sự biến động, nhưng nói chung khoảng từ 10 -50 copies / tế bào.

Làm thế nào để cccDNA được sản xuất và duy trì?
Các cccDNA được sản xuất trong quá trình sao chép siêu vi. Mặc dù HBV là một siêu vi DNA một phần sợi kép, nó sao chép thông qua trung gian của RNA bằng cách sử dụng men polymerase có hoạt tính sao chép ngược. Sao chép của HBV chủ yếu xảy ra ở trong tế bào gan [2] Sau khi thâm nhập vào tế bào, siêu vi cởi bỏ lớp vỏ protein của nó, và chuỗi DNA duỗi ra, bộ gen chuỗi đôi chưa đầy đủ được vận chuyển vào trong nhân.. [2] Trong nhân, polymerase của iêu vi và của ký chủ sửa chữa và duỗi ra,phần gen không đầy đủ trở nên hoàn chỉnh thành bộ gen sợi kép,và uốn tròn thành bộ gen đồng hoá trị là cccDNA.
cccDNA hoạt động như bản mẫu để sao chép của tất cả các RNA thông tin (mRNA). Sau khi tổng hợp, các mRNA được vận chuyển đến tế bào chất, tại đây các protein siêu vi được tổng hợp thông qua quá trình giải mã, các nucleocasid được lắp ráp, và sẽ hình thành các siêu vi mới. Vậy cccDNA được xem như một khuôn mẫu sản xuất các siêu vi mới.

Vì thế cccDNA như là mục tiêu điều trị:
cccDNA của HBV là mục tiêu điều trị vì nó đóng vai trò quan trọng trong sự nhân lên của siêu vi và sự tồn tại dai dẳng của nó. Các loại thuốc uống ức chế men polymerase của siêu vi nhưng không ức chế con đường quay ngược lại trong nội bào của siêu vi để sinh ra cccDNA. Như vậy sự nhân lên của siêu vi sẽ quay lại với số lượng cao như trước khi điều trị khi ngưng các thuốc này. Sử dụng nhiều kỹ thuật phân tử, các nghiên cứu kiểm tra thay đổi lượng cccDNA ở bệnh nhân điều trị một mình với thuốc uống nucleos (t) ide, hoặc kết hợp với Peginterferon, đã chứng minh giảm cccDNA ở mức 1,0-2,4 log10 bản sao / tế bào, nhưng không sạch hết, so với các hình thức DNA khác của siêu vi B trong tế bào gan.
Dựa trên những dữ liệu này, dùng mô hình toán học dự đoán rằng phải cần lâu hơn 14 năm để sạch hoàn toàn cccDNA trong nội bào ở một người nhiễm HBV mạn tính. Ý nghĩa lâm sàng của phát hiện này là khi dùng thuốc uống nucleos (t)ide thì phải sử dụng trong thời gian dài, nếu không muốn nói là vô thời hạn. Mục tiêu “chữa khỏi bệnh " viêm gan B bằng các thuốc uống nucleos(t)ide hiện có thì không thể bởi vì các thuốc này không thể có tác dụng ức chế siêu vi kéo dài hoài được, và cũng không thể thải trừ hết cccDNA trong tế bào gan.

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733

VIÊM GAN VI RÚT B MẠN TÍNH

Giới thiệu
Có khoảng 400 triệu người trên thế giới mang vi rút viêm gan B mạn tính. Việt nam là một trong những vùng có tỉ lệ lưu hành cao của tình trạng này. Hậu quả lâu dài của tình trạng nhiễm vi rút B mạn tính này là diễn tiến đến các bệnh gan giai đoạn cuối đe dọa tới tính mạng bệnh nhân như Xơ gan, Ung thư gan…


Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút B

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút viêm gan B có thể chia 4 giai đoạn :
1-Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Giai đoạn này có HBeAg (+), lượng vi rút trong máu cao ( > 20000 IU/mL [ khoảng 10⁵ copies/mL ] ), men gan(ALT) bình thường, có nghĩa là men gan không tăng. Giai đoạn này thường hay gặp ở những người bị nhiễm lúc sinh hay tuổi nhỏ, còn ngược lại ít xảy ra ở những người bị nhiễm ở tuổi thanh niên hay trưởng thành.
2-Giai đoạn thanh thải miễn dịch: Giai đoạn này rất thay đổi , lượng vi rút trong máu vẫn cao , men gan(ALT) tăng kéo dài, hoặc lúc tăng lúc giảm, và có hình ảnh viêm mạn tính khi sinh thiết gan. Mất HBeAg và anti-HBe(+) (chuyển đổi huyết thanh HBeAg) xuất hiện tự nhiên trong 50%-70% trường hợp bệnh nhân sau 5-10 năm, kết quả là chuyển qua tình trạng mang HBsAg không hoạt động.
3-Giai đoạn mang HBsAg: Giai đoạn này đặc trưng bởi lượng vi rút < 2000 IU/mL (khoảng 10⁴ copies/mL) hoặc không phát hiện được, men gan(ALT) bình thường.
4-Giai đoạn tái hoạt động: Tuy nhiên ở một số bệnh nhân dưới áp lực của miễn dịch trong giai đoạn chuyển đổi huyết thanh HBeAg hoặc trong giai đoạn mang HBsAg không hoạt động phát triển đột biến của vi rút ( precore hoặc core promoter ) không sản xuất được HBeAg nhưng vi rút vẫn nhân đôi nên số lượng tăng cao và gây nên tổn thương gan ở các mức độ khác nhau. Giai đoạn này gọi là viêm gan vi rút B mạn tính có HBeAg(-) và đặc trưng bởi sự dao động của số lượng vi rút trong máu, điển hình từ 2000-20.000.000 IU/mL (10⁴-10⁸ copies/mL), men gan (ALT) tăng kéo dài hoặc tăng dao động, và tổn thương gan tiến triển khi sinh thiết gan.


Đánh giá bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B:

Đánh giá ban đầu bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B bao gồm : Công thức máu, TQ, chức năng gan, lượng vi rút (HBV-DNA), HBeAg , anti-HBe, huyết thanh kháng viêm gan vi rút A, C, D, kháng thể kháng HIV với những người có yếu tố nguy cơ, AFP, siêu âm bụng, nếu cần có thể sinh thiết gan để đánh giá quyết định điều trị. Sinh thiết gan có ích trong những bệnh nhân >35 tuổi với men gan bình thường, khoảng 20%-30% những người này có xơ hóa gan mức độ 2.
Nồng độ vi rút có thể phát hiện ở mức < 10 UI/mL (50 copies/mL) bằng phương pháp phân tử, nên đượ thực hiện để đánh giá trước điều trị, theo dõi đáp ứng với điều trị, và theo dõi sự phát triển kháng thuốc trong quá trình điều trị. Đánh giá ban đầu cũng nên bao gồm HBV genotype, có giá trị để xác định diễn tiến tự nhiên so sánh giữa genotype B và genotype C thì genotype B có bệnh hoạt động ít hơn, chuyển đổi huyết thanh sớm hơn và tần suất vào ưng thư gan ít hơn. Ở những bệnh nhân da trắng genotype A đáp ứng tốt hơn với interferon hoặc Peginterferon so sánh với những người nhiễm genotype D. Những bệnh nhân Châu Á nhiễm HBV genotype B có thể đáp ứng tốt hơn những người nhiễm genotype C.


ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B MẠN TÍNH
Tiêu chuẩn điều trị:
Chẩn đoán VGSVB mạn khi có số lượng virut (HBV – DNA ) trong huyết thanh cao, men gan tăng (ALT) và viêm hoại tử khi sinh thiết gan. Theo đề nghị của các nhà lâm sàng Hoa Kì gần đây người ta xác định mức độ men gan bình thường để xem xét điều trị là trên 30 IU/ L ở nam và 19 IU /L ở nữ. Còn theo hướng dẫn của Hiệp Hội Gan Mật Hoa Kì ( AASLD ) gợi ý rằng men gan ( ALT ) nên tăng gấp đôi trước khi bắt đầu điều trị ngoại trừ sinh thiết gan chỉ ra rằng có diễn tiến bệnh. Điều trị hiện nay chỉ được giới thiệu cho những bệnh nhân ở giai đoạn thanh thải miễn dịch và tái hoạt động (HBV–DNA)
trên ngưỡng xác định cùng với men gan tăng trên giới hạn trên bình thường, và/ hoặc viêm hoại tử khi sinh thiết gan.

Mục tiêu điều trị
Mục tiêu đầu tiên của điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính là ức chế kéo dài số lượng siêu vi (HBV – DNA ) điều này sẽ dẫn đến làm giảm diễn tiến tới xơ gan, suy gan và ung thư gan đã được chứng minh bởi nghiên cứu đoàn hệ lớn ở Đài Loan. Nghiên cứu này cho thấy rằng lượng vi rut ≥ 10⁴ copeis/ mL (khoảng 2000 IU/ mL) thì liên quan đến sự phát triển xơ gan và ung thư gan nhiều hơn ở thập kỷ sau trong những bệnh nhân không điều trị ( JO lloeje – gastro – 2006 – 03 ). Một nghiên cứu ở năm 2004 cho thấy rằng trong những bệnh nhân xơ hóa gan tiến triển, điều trị lamivudine kéo dài làm giảm bệnh gan mất bù và tần xuất ung thư gan so với giả dược. Điều này chỉ ra rằng ức chế vi rút lâu dài bằng kháng vi rút có thể làm diễn tiến bệnh chậm lại. Những dấu hiệu xác định hiệu quả của điều trị bao gồm ức chế số lượng của vi rút thấp nhất và có thể không phát hiện, bình thường hóa men gan, cải thiện mô học, chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở những bệnh nhân có HBeAg (+), và hiếm hơn có sự chuyển đổi huyết thanh HBsAg.

Phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị này dựa vào những bằng chứng nghiên cứu, kinh nghiệm lâm sàng và những ý kiến đồng thuận của các chuyên gia và dựa trên những đề nghị hướng dẫn của Hội Gan Mật Hoa Kì ( AASLD), Hội Gan Mật Châu Âu ( EASL) và Hội Gan Mật Châu Á Thái Bình Dương (APASL)
Những thuốc điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính hiện nay được chấp nhận bởi cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kì (FDA) : Interferon alfa-2b ( 1991), Lamivudine (1998) Adefovir (2002) Entecavir ( 2005), Peginterferon alfa-2a ( 2005) và Telbivudine ( 2006). Hiện nay điều trị đơn trị liệu ban đầu được hướng dẫn bởi Hội Gan Mật Hoa Kì và các nhà lâm sàng Hoa Kì là các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích(tiêm)Peginterferon alfa-2a. Interferon alfa - 2b chuẩn hầu như dần được thay thế bởi Peginterferon alfa-2a và Lamivudine thì không được đề nghị như là lựa chọn đầu tay trong cộng đồng vì có tỷ lệ kháng thuốc cao, Telbivudine cũng vậy.


Điều trị ban đầu:
Mục đích đầu tiên của điều trị kháng vi rút là ức chế vi rút lâu dài và ổn định đến mức thấp nhất có thể. Theo phác đồ điều trị của các nhà lâm sàng Hoa Kì mới cập nhật đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính có HBeAg (+) thì ngưỡng của HBV DNA để điều trị là ≥ 20,000 IU/mL cùng với tăng men gan (ALT) trên giới hạn trên bình thường (30 IU/L ở nam và 19 IU/L ở nữ) và /hoặc có viêm hoại tử trên sinh thiết gan (Bảng 1 ).

Bảng 1:Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính HBeAg (+) [US]

HBV – DNA < 20,000 IU/mL và men gan ALT bình thườngKhông điều trị nhưng theo dõi mỗi 6 đến 12 tháng
Xem xét điều trị ở những bệnh nhân có viêm hoại tử trên mô học ngay cả số lượng virus thấp.
•HBV – DNA > 20,000 IU/ mL và men gan ALT bình thường
Tỷ lệ HBeAg chuyển đổi huyết thanh thấp ở tất cả các bệnh nhân điều trị
Những bệnh nhân trẻ hơn thì thường ở giai đoạn dung nạp miễn dịch.
Xem xét sinh thiết gan đặc biệt ở những bệnh nhân lớn hơn 35 tuổi và điều trị nếu có viêm hoại tử. nếu không sinh thiết được theo dõi sự tăng lên của men gan.
Nếu điều trị, các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích (tiêm)Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Telbivudine có thể sử dụng ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
•HBV – DNA ≥20,000 IU/mL và men gan ALT tăng
Các thuốc uống Adefovi, Entecavir và thuốc chích(tiêm) Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Telbivudine có thể sử dung ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
Nếu bệnh nhân có số lượng vi rut cao thì các thuốc uống Adefovir, Entecavir hoặc Telbivudine thì được đề nghị hơn là thuốc chích(tiêm)Peginterferon alfa-2a.
•Thời gian điều trị tùy theo từng cá thể, tiếp tục 6 đến 12 tháng sau khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg (+) thành anti HBe (-) và HBV – DNA âm tính.


Bảng 2 :Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn HBeAg(+) của Hội Gan Mật Hoa Kì 2007 (AASLD)

•Những người điều trị
Bệnh nhân có HBV - DNA > 20,000 IU/ml và ALT > hai lần giới hạn trên bình thường
Xem xét sinh thiết gan nếu bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi có men gan ALT lớn hơn từ một đến hai lần giới hạn trên bình thường (ALT ≥ 1-2 lần) và trong gia đình có người bị ung thư gan. Điều trị nếu không có chuyển đổi huyết thanh HBeAg.
•Thuốc được lựa chọn : Các thuốc uống adefovir, entecavir và thuốc chích Peginterferon alfa-2a
•Thời gian điều trị: tiếp tục 6 tháng sau khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti HBe.

Phác đồ điều trị của các nhà lâm sàng Hoa kì ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn có HBeAg (+) có thể so sánh với hướng dẫn của AASLD 2007 (Bảng 2). Sự khác nhau đầu tiên của hai hướng dẫn này là mức độ men gan để xác định đưa vào điều trị, hướng dẫn để sinh thiết khi cần thiết và khác biệt nhỏ nữa là xác định thời gian điều trị. Cả hai hướng dẫn đều chọn adefovir, entecavir và Peginterferon alfa-2a là là những thuốc lựa chọn đầu tay để điều trị bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg (+). Peginterferon alfa-2a, adefovir và entecavir được lựa chọn nhiều hơn lamivudin vì chúng cho thấy rằng khả năng ức chế mạnh hơn lamivudin trong những thử nghiệm ngẫu nhiên, và lamivudin thì bị hạn chế bởi tỷ lệ kháng thuốc ( JO – Lau – NEJM – 2005 – 06 ). Một cập nhật của phác đồ của các nhà lâm sàng Hoa Kì cũng bao gồm telbuvudine như một một khả năng điều trị đầu tay bởi vì tỷ lệ đáp ứng vi rút mạnh hơn và tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn so với lamivudin. Tuy nhiên telbivudin có tỷ lệ kháng thuốc cao điều mà có thể giảm đến mức tối thiểu nếu HBV - DNA (-) sau 24 tuần điều trị. Vì thế bệnh nhân cần được theo dõikhi điều trị với telbivudin để xác định sự ức chế vi rút nhanh và mạnh. Khi đáp ứng không tốt, nếu phát hiện HBV - DNA sau 24 tuần điều trị thì nên đổi thuốc hoặc thêm vào một thuốc thứ 2 để tránh kháng thuốc
Những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn HBeAg (-), với lượng vi rút ≥ 2000 IU/ ml thì được đề nghị trong phác đồ của các nhà lâm sàng Hoa Kì ( Bảng 3), trong khi lượng vi rút > 20,000 IU/ ml thì được đề nghị trong hướng dẫn của Hội Gan Mật Hoa Kì ( Bảng 4) vì những lý do như thế Các thuốc uống adefovir, entecavir, thuốc chích Peginterferon alfa-2a thì được lựa chọn đầu tay. Trong thực hành Peginterferon alfa-2a đã thay thế dần interferon chuẩn, lamivudine không được lựa chọn vì khả năng kháng thuốc cao; telbivudine có thể là lựa chọn nếu lượng vi rút không phát hiện trong huyết thanh sau 24 tuần điều trị.


Bảng 3: Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính HBeAg (-) [US]

HBV - DNA < 2000 IU/mL và men gan(ALT) bình thường.
-
-Không điều trị hầu hết là mang HBsAg (+), theo dõi mỗi 6-12 tháng
- Xem xét điều trị ở những bệnh nhân có viêm hoại tử trên mô học ngay cả số lượng virus thấp.

HBV – DNA ≥ 2000 UI/mL và men gan (ALT) bình thường
-
-Xem xét sinh thiết gan và điều trị nếu có viêm hoại tử. Nếu không sinh thiết được theo dõi sự tăng lên của men gan.
- Nếu điều trị thì các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Terbivudin có thể sử dụng ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị

HBV – DNA ≥ 2000 IU/mL và men gan (ALT) tăng

- Nếu điều trị thì các thuốc uống Adefovir, Entecavir và thuốc chích Peginterferon alfa-2a thì được đề nghị. Thuốc uống Terbivudin có thể sử dụng ở những bệnh nhân không phát hiện được HBV – DNA ở tuần 24 của điều trị
- Thời gian điều trị thì lâu dài. Không biết trước được khi nào thì dừng.
Thời gian điều trị :Một năm cho điều trị Peginterfron, ngược lại nếu dùng thuốc uống thì lâu dài.


Bảng 4: Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân viêm gan mạn tính có HBeAg (-) của hội gan mật Hoa Kì (AASLD)

Bệnh nhân phải điều trị:
-Bệnh nhân có HBV DNA > 20.000 IU/mL và ALT > 2 lần giới hạn trên bình thường (30 ở nam, 19 ở nữ)
-Sinh thiết gan và điều trị nếu cần thiết đối với những bệnh nhân có HBV DNA ≥ 2000 IU/mL và men gan ALT 1-2 lần giới hạn trên bình thường.
Thuốc được lựa chọn: Adefovir, Entecavir, hoặc Peginterferon
Thời gian điều trị:
+ Điều trị với Peginterferon thì sử dụng 1 năm.
+ Điều trị lâu dài với các thuốc uống.

Mọi thắc mắc vui lòng xin liên hệ : 0973332733